Експертна серія: Психіатр про харчування та психічне здоров'я

У психіатрії відбувається революція, і це не новий препарат. Це їжа. За останнє десятиліття з'явилася все більша кількість досліджень, які підтверджують, що те, що ви їсте, безпосередньо впливає на ваше мислення, почуття та функціонування мозку. Галузь харчової психіатрії перейшла з маргінальної академічної цікавості в основний потік клінічної практики, отримавши підтримку від знакових випробувань, мета-аналізів та важливих політичних заяв від таких організацій, як Lancet Psychiatry Commission.

Щоб зрозуміти, як харчування вписується в сучасну психіатричну допомогу, ми поспілкувалися з доктором Оленою Васкес, MD, сертифікованим психіатром та дослідником у галузі харчової психіатрії з 15-річним клінічним досвідом у Колумбійському університеті. Доктор Васкес спеціалізується на розладах настрою, тривожності та перетині метаболічного та психічного здоров'я. Вона опублікувала понад 40 рецензованих статей про дієтичні втручання при депресії та є членом редакційної колегії Nutritional Neuroscience.

Доктор Васкес також керує клінікою інтегративної психіатрії, де оцінка харчування є частиною кожної початкової оцінки. Вона була однією з перших клініцистів у США, які систематично включили харчові щоденники в планування психіатричного лікування.

Далі — її погляд на те, як їжа, яку ви споживаєте, формує ваше психічне здоров'я, і що вона хотіла б, щоб кожен пацієнт зрозумів про зв'язок між їхньою тарілкою та мозком.

Що таке харчова психіатрія і чому вона набирає популярності

Доктор Васкес: Харчова психіатрія — це галузь, яка вивчає, як дієта та окремі поживні речовини впливають на функцію мозку, настрій та ризик психічних розладів. Це не альтернативна медицина. Це не "виходити з депресії через їжу". Це суворе, засноване на доказах вивчення того, як найбільший модифікований чинник у житті людини, те, що ми їмо кілька разів на день протягом усього життя, впливає на орган, який виробляє наші думки, емоції та поведінку.

Причина, чому ця галузь набирає популярності зараз, проста: докази досягли критичної точки. Десять або п’ятнадцять років тому у нас були кореляційні дослідження, які свідчили про те, що люди з кращою дієтою мали нижчі показники депресії. Це було цікаво, але не дало можливості для дій, оскільки кореляція не встановлює причинно-наслідковий зв'язок. Можливо, люди, які страждають від депресії, просто їдять гірше.

Потім, у 2017 році, дослідження SMILES змінило цю розмову. Це було рандомізоване контрольоване дослідження, проведене командою Феліс Джакки в університеті Дікіна в Австралії. Вони взяли 67 людей з помірною до важкої депресією, які вже отримували лікування, або психотерапію, або медикаменти, або те й інше, і випадковим чином призначили половині з них отримати сім сесій консультацій щодо харчування, зосереджених на модифікованій середземноморській дієті. Інша половина отримала сесії соціальної підтримки. Після 12 тижнів група, що отримувала харчову підтримку, показала значно більші покращення в оцінках депресії. Розмір ефекту був великим, Cohen's d становив 1.16, що більше, ніж у більшості клінічних випробувань антидепресантів. І 32 відсотки групи, що отримувала харчування, досягли повної ремісії, у порівнянні з 8 відсотками в групі соціальної підтримки.

Це одне дослідження не довело всього, але відкрило шлюзи. З тих пір ми отримали дослідження MooDFOOD в Європі, HELFIMED та численні мета-аналізи, які підтверджують, що покращення дієти зменшує симптоми депресії з помірним і клінічно значущим розміром ефекту. У 2020 році Lancet Psychiatry Commission щодо майбутнього психіатрії чітко закликала до інтеграції харчування в психіатричну допомогу. Ми вже пройшли етап обговорення, чи має значення дієта для психічного здоров'я. Тепер питання полягає в тому, як ефективно інтегрувати це в клінічну практику.

Зв'язок кишечника та мозку і чому ваша травна система впливає на ваш настрій

Доктор Васкес: Зв'язок кишечника та мозку — це двостороння система зв'язку між шлунково-кишковим трактом і центральною нервовою системою. Вона працює через кілька шляхів: блукаючий нерв, який забезпечує прямий нейронний шлях між кишечником і мозком; імунну систему, оскільки приблизно 70 відсотків імунних клітин знаходяться в кишечнику, а запальні сигнали подорожують з кишечника до мозку; ендокринну систему, оскільки кишкові бактерії виробляють і модулюють нейротрансмітери; і метаболічний шлях через коротколанцюгові жирні кислоти та інші метаболіти, що виробляються мікробною ферментацією дієтичного волокна.

Ось факт, який дивує більшість моїх пацієнтів: приблизно 95 відсотків серотоніну в організмі виробляється в кишечнику, а не в мозку. Серотонін — це нейротрансмітер, на який націлені більшість антидепресантів. Тому, коли ми говоримо про СІЗЗС, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, ми маніпулюємо системою, на яку суттєво впливають події в шлунково-кишковому тракті.

Практичне значення цього просте. Дієта, яка сприяє різноманітному, здоровому кишковому мікробіому, багатому на волокна, ферментовані продукти, поліфеноли та омега-3 жирні кислоти, створює внутрішнє середовище, яке підтримує здорове вироблення нейротрансмітерів і зменшує нейрозапалення. Дієта, що домінує ультрапереробленими продуктами, доданими цукрами та штучними добавками, робить протилежне. Вона сприяє дисбіозу, збільшує проникність кишечника (часто називають "протікаючим кишечником") і викликає системне запалення, яке досягає мозку.

Я кажу своїм пацієнтам, що ви не можете вилікуватися від запального раціону за допомогою медикаментів. Якщо хтось приймає СІЗЗС, щоб збільшити доступність серотоніну, але споживає дієту, яка заважає виробленню серотоніну в його первинному джерелі, вони працюють проти себе.

Депресія та дієта — що насправді показують докази

Доктор Васкес: Дозвольте мені точно висловитися про докази, адже точність має значення в цій сфері. У нас є спостережні дані, інтервенційні випробування та мета-аналізи, і всі вони сходяться до одного висновку з різних кутів зору.

З боку спостережень, мета-аналіз 2018 року, опублікований у Molecular Psychiatry, який об'єднав дані з 21 дослідження з 10 країн за участю понад 117,000 учасників, виявив, що дотримання середземноморської дієти було пов'язане з 33 відсотковим зниженням ризику розвитку депресії. Це суттєвий захисний ефект, порівнянний за величиною з захисним ефектом фізичних вправ.

З боку інтервенцій, окрім вже згаданого дослідження SMILES, дослідження HELFIMED в Австралії рандомізувало 152 дорослих з самооціненою депресією на або середземноморську дієту з додаванням риб'ячого жиру, або контрольну групу соціальної підтримки. Через три місяці група з дієтою показала значно більші покращення в оцінках депресії, і ці покращення зберігалися через шість місяців. Важливо, що величина зміни дієти передбачала величину покращення психічного здоров'я в дозозалежному співвідношенні.

Дослідження MooDFOOD в Європі було більшим, з понад 1,000 учасниками з чотирьох країн, але воно тестувало інше питання: чи може мульти-нутрієнтна добавка в поєднанні з терапією поведінки, пов'язаною з їжею, запобігти депресії у людей з надмірною вагою та субсиндромальними депресивними симптомами. Самостійна добавка не запобігла депресії, але компонент терапії поведінки, який включав покращення дієти, показав переваги для депресивних симптомів та тривожності. Це важливий нюанс: важливий не ізольований прийом окремих поживних речовин, а загальний дієтичний патерн.

Мета-аналіз 2019 року в Psychosomatic Medicine об'єднав рандомізовані контрольовані випробування та виявив, що дієтичні втручання значно зменшили симптоми депресії в порівнянні з контрольними умовами, з помірним розміром ефекту. Автори дійшли висновку, що покращення дієти може бути корисною стратегією лікування депресії.

Поживні речовини для мозку — омега-3, вітаміни групи B та мінерали

Доктор Васкес: Хоча загальний дієтичний патерн має найбільше значення, окремі поживні речовини відіграють важливу роль у функціонуванні мозку, і дефіцити цих поживних речовин надзвичайно поширені серед психіатричних пацієнтів.

Омега-3 жирні кислоти

Мозок складається приблизно на 60 відсотків з жиру за сухою вагою, і омега-3 жирні кислоти, особливо DHA (докозагексаєнова кислота) та EPA (ейкозапентаєнова кислота), є критично важливими структурними та функціональними компонентами. DHA є основним компонентом нейронних клітинних мембран, а EPA має потужні протизапальні властивості в мозку.

Мета-аналіз 2019 року в Translational Psychiatry, що включав 26 рандомізованих контрольованих випробувань з понад 2,100 учасниками, виявив, що добавки омега-3, особливо формулювання з вищим співвідношенням EPA до DHA, значно зменшили симптоми депресії в порівнянні з плацебо. Ефект був найбільш вираженим у осіб, які вже були діагностовані з важкою депресією, а не в загальних популяційних вибірках. Міжнародне товариство досліджень харчової психіатрії видало практичні рекомендації, що рекомендують 1-2 грами омега-3 жирних кислот з переважанням EPA на день як додаткове лікування для депресії.

Більшість моїх пацієнтів споживають значно менше омега-3, ніж оптимально. Типова західна дієта має співвідношення омега-6 до омега-3 приблизно 15:1 до 20:1. Співвідношення, яке підтримує здоров'я мозку, ближче до 2:1 до 4:1. Ця дисбаланс сприяє запальному стану, що є шкідливим для будь-якого органу, але особливо для мозку.

Вітаміни групи B та фолат

Вітаміни групи B, особливо фолат (B9), B12 та B6, є важливими кофакторами в синтезі серотоніну, дофаміну та норепінефрину. Без достатньої кількості вітамінів групи B мозок просто не може виробляти нейротрансмітери, необхідні для регуляції настрою.

Дефіцит фолату особливо добре вивчений у контексті депресії. Низькі рівні фолату в сироватці крові були пов'язані з гіршою реакцією на антидепресанти в кількох дослідженнях. L-метилфолат, активна форма фолату, є затвердженим FDA додатковим лікуванням для важкої депресії, зазвичай призначається по 15 міліграмів на день для пацієнтів, які не реагують адекватно на СІЗЗС.

Рекомендована добова доза для фолату становить 400 мікрограмів DFE (еквіваленти дієтичного фолату) для дорослих. Чудові джерела включають листяні овочі, бобові, збагачені злаки та цитрусові фрукти. Але багато моїх пацієнтів, особливо ті, хто їсть обмежену дієту через зміни апетиту, пов'язані з депресією, не досягають цієї норми.

Дефіцит B12 також поширений і недообстежений. Він частіше зустрічається у літніх людей, вегетаріанців, веганів та людей, які приймають метформін або інгібітори протонної помпи. Рекомендована доза становить 2.4 мікрограми на день, і він міститься переважно в продуктах тваринного походження: м'ясі, рибі, яйцях та молочних продуктах.

Цинк, магній та залізо

Ці три мінерали часто є низькими у людей з депресією та тривожністю, і кожен з них відіграє окрему роль у функціонуванні мозку.

Цинк бере участь у понад 300 ферментативних реакціях і є критично важливим для сигналізації нейротрансмітерів та нейропластичності. Мета-аналіз 2013 року виявив, що рівні цинку в крові були приблизно на 1.85 мікромоль/л нижчими у депресивних осіб у порівнянні з не депресивними. Рекомендована добова доза для цинку становить 8 міліграмів для жінок і 11 міліграмів для чоловіків. Хороші джерела включають устриці, червоне м'ясо, насіння гарбуза та сочевицю.

Магній бере участь у понад 600 біохімічних реакціях і відіграє ключову роль у стресовій реакції через регуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової (ГГА) осі. Рандомізоване контрольоване випробування 2017 року, опубліковане в PLOS ONE, виявило, що добавка 248 міліграмів елементарного магнію на день призвела до значного зменшення симптомів депресії та тривожності незалежно від віку, статі чи початкової тяжкості депресії. Ефект був клінічно значущим всього за два тижні. Рекомендована добова доза становить 310 до 420 міліграмів залежно від віку та статі, і більшість дорослих у західних країнах споживають менше рекомендованої кількості.

Дефіцит заліза, навіть за відсутності явної анемії, може викликати втому, "туман" у мозку, погану концентрацію та дратівливість — симптоми, які значною мірою перекриваються з депресією і часто помилково приписуються психічному розладу. Ось чому я замовляю повну панель заліза, а не лише гемоглобін, як частину кожної початкової психіатричної оцінки. Рекомендована добова доза для заліза становить 8 міліграмів для чоловіків та жінок після менопаузи, а для жінок у репродуктивному віці — 18 міліграмів. Жінки, які менструюють, вегетаріанці та часті донори крові мають найвищий ризик дефіциту.

Це сфера, де відстеження споживання мікронутрієнтів може надати значну клінічну інформацію. Коли пацієнт приносить мені тиждень харчових щоденників з Nutrola, показуючи середнє добове споживання цинку, магнію, заліза, фолату та B12, я можу відразу побачити прогалини. Ці дані формують мій план лікування так, як запитання "чи їсте ви збалансовану дієту?" ніколи не могли б. Більшість пацієнтів щиро здивовані, дізнавшись, що їхнє споживання одного або кількох критично важливих для мозку поживних речовин значно нижче рекомендованих рівнів. Бачити цифри робить абстрактне конкретним.

Ультраперероблені продукти та психічне здоров'я

Доктор Васкес: Епідеміологічні дані, що пов'язують споживання ультраперероблених продуктів з поганими психічними результатами, швидко зростають. Ультраперероблені продукти, згідно з класифікацією NOVA, є промисловими формулами, які в основному складаються з речовин, отриманих з їжі, та добавок, з малою або взагалі без цілісної їжі. Подумайте про упаковані закуски, безалкогольні напої, швидкорозчинні локшини, готові заморожені страви та фастфуд.

Систематичний огляд і мета-аналіз 2022 року в BMJ, що включав 30 досліджень, виявив, що вищий рівень споживання ультраперероблених продуктів був пов'язаний з 48-53 відсотковим збільшенням ризику тривожності та депресії. Велике австралійське когортне дослідження виявило, що кожен 10-відсотковий приріст у частці ультраперероблених продуктів у дієті був пов'язаний з 21-відсотковим збільшенням симптомів депресії.

Механізми численні. Ультраперероблені продукти, як правило, містять багато рафінованих цукрів, нездорових жирів, натрію та штучних добавок, при цьому бідні на волокна, мікронутрієнти та фітохімічні речовини. Вони сприяють дисбіозу кишечника, системному запаленню та інсулінорезистентності, що все пов'язано з депресією та тривожністю. Деякі емульгатори та штучні підсолоджувачі, що використовуються в ультраперероблених продуктах, були показані як такі, що безпосередньо порушують кишковий мікробіом у дослідженнях на тваринах.

Існує також ефект витіснення, який клініцисти часто не помічають. Кожен ультраперероблений прийом їжі, який пацієнт споживає, є прийомом їжі, який вони не спожили, що міг би забезпечити волокна, омега-3, поліфеноли та мікронутрієнти. Шкода полягає не лише в тому, що містять ультраперероблені продукти, а й у тому, що вони замінюють.

Я не кажу пацієнтам ніколи не їсти ультраперероблені продукти. Це нереалістично і не корисно. Я допомагаю їм зрозуміти пропорцію. Якщо ультраперероблені продукти складають 60 або 70 відсотків вашої дієти, що є середнім у США та Великій Британії, це значний модифікований ризиковий фактор для поганого психічного здоров'я. Зменшення цієї пропорції до 30 або 40 відсотків, навіть без будь-яких інших змін у дієті, є значущим втручанням.

Цукор, коливання рівня цукру в крові та нестабільність настрою

Доктор Васкес: Зв'язок між рафінованим цукром та настроєм є одним з найбільш безпосередньо спостережуваних зв'язків у харчовій психіатрії. Пацієнти часто помічають це, як тільки починають звертати на це увагу.

Коли ви споживаєте велику кількість рафінованого цукру, особливо на голодний шлунок або як частину низьковолокнистого прийому їжі, рівень глюкози в крові різко підвищується. Підшлункова залоза реагує великим вивільненням інсуліну. Часто це перевищує норму, і рівень глюкози в крові падає нижче базового рівня. Це реактивна гіпоглікемія, і її симптоми, такі як дратівливість, тривожність, труднощі з концентрацією, втома, тремтіння та бажання з'їсти більше цукру, часто помилково сприймаються як тривожність або нестабільність настрою.

У мене були пацієнти, яких направили до мене через панічні атаки, які насправді переживали реактивну гіпоглікемію від сніданку з підсолодженої каші та соку. Симптоми майже ідеально перекриваються: прискорене серцебиття, потовиділення, тремтіння та відчуття неминучої загрози.

Існують також довгострокові докази, що пов'язують споживання цукру з ризиком депресії. Дослідження 2017 року в Scientific Reports, яке спостерігало за понад 8,000 учасниками когортного дослідження Whitehall II, виявило, що чоловіки, які споживали більше 67 грамів доданого цукру на день, мали на 23 відсотки вищий ризик розвитку депресії протягом п'ятирічного спостереження в порівнянні з тими, хто споживав менше 40 грамів. Це асоціація зберігалася після корекції на соціально-економічний статус, фізичну активність, куріння, інші дієтичні патерни та вагу тіла. Важливо, що дослідники продемонстрували, що зворотна причинність, ідея про те, що депресія призводить до підвищення споживання цукру, а не навпаки, не пояснює результати.

Ось чому я запитую кожного пацієнта про їхні харчові звички, час прийому їжі та що вони їдять на сніданок зокрема. Пацієнт, який пропускає сніданок, має солодкий кавовий напій о 10 ранку, а потім відчуває "падіння" о 12 до обіду, переживає коливання рівня цукру в крові, що проявляється як нестабільність настрою, незалежно від будь-якого основного психічного стану.

Рішення не є складним: збалансовані прийоми їжі з білками, здоровими жирами та волокнами, які уповільнюють всмоктування глюкози. Я рекомендую своїм пацієнтам прагнути до споживання менше 25 грамів доданого цукру на день для жінок і 36 грамів для чоловіків, що відповідає рекомендаціям Американської асоціації серця. Коли пацієнти відстежують своє споживання, вони часто вражені, дізнавшись, як швидко накопичуються додані цукри. Заправлений йогурт, пляшковий соус і батончик граноли можуть перевищити 40 грамів до вечері. Але виявлення шаблону вимагає усвідомленості, а усвідомленість часто вимагає відстеження.

Збільшення ваги через медикаменти та роль відстеження харчування

Доктор Васкес: Це сфера, де відстеження харчування є безцінним і часто недооцінюється. Багато психіатричних медикаментів викликають збільшення ваги, і величина може бути значною. Антипсихотики другого покоління, такі як оланзапін та клозапін, можуть викликати збільшення ваги на 5-10 кілограмів або більше протягом першого року лікування. Деякі стабілізатори настрою, особливо вальпроат, пов'язані з значним збільшенням ваги. Навіть СІЗЗС, які є найпоширенішими антидепресантами, можуть викликати збільшення ваги з часом, причому пароксетин та циталопрам є найпоширенішими винуватцями.

Це збільшення ваги не є просто косметичною проблемою. Воно підвищує ризик метаболічного синдрому, цукрового діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань, що ще більше погіршує психічні результати. Це також призводить до неналежного прийому медикаментів. Пацієнти припиняють приймати медикаменти, які допомагають їхньому настрою, тому що не можуть терпіти збільшення ваги, і тоді їхня депресія або психоз повертаються. Це замкнене коло.

Відстеження харчування допомагає в двох конкретних аспектах. По-перше, воно надає об'єктивні дані. Багато пацієнтів на цих медикаментах повідомляють, що їдять так само, як і раніше, але коли вони насправді відстежують, вони виявляють, що їхній апетит зріс на 300-500 калорій на день. Ліки збільшують сигнали голоду, не даючи пацієнту усвідомлювати це. Бачити ці дані є надихаючим, оскільки це перетворює заплутаний, деморалізуючий досвід ("я набираю вагу і не знаю чому") на розв'язувану проблему ("мій препарат збільшує мій апетит на цю конкретну кількість, і тепер я можу працювати з дієтологом, щоб вирішити це").

По-друге, відстеження допомагає виявити, які саме продукти викликають бажання. Багато психіатричних медикаментів специфічно збільшують бажання до вуглеводів та калорійних продуктів. Коли пацієнт може побачити, що їхні перекуси після вечері потроїлися з початку прийому оланзапіну, і що ці перекуси майже виключно складаються з рафінованих вуглеводів, ми можемо розробити цілеспрямовані стратегії: перекуси з високим вмістом білка на вечір, структуровані часи прийому їжі або коригування самого препарату.

Я хочу чітко зазначити, що ніколи не звинувачую пацієнта в збільшенні ваги через медикаменти. Ліки змінюють їхню нейробіологію. Але я хочу надати їм інструменти для управління побічним ефектом, не припиняючи прийом медикаментів, які допомагають їхньому психічному здоров'ю.

Розлади харчування та відстеження харчування — критичний клінічний нюанс

Доктор Васкес: Це тема, де я прошу найбільше обережності та нюансів, оскільки помилка може завдати реальної шкоди.

Відстеження харчування може бути надзвичайно корисним клінічним інструментом. Але для осіб з поточними або минулими розладами харчування, особливо анорексією, булімією або ортодоксією, той самий інструмент може стати засобом для обсесивної поведінки, жорсткого контролю та самопокарання. Підрахунок калорій може підкріпити ті самі когнітивні спотворення, на яких процвітає розлад харчування: віру в те, що вартість визначається числами, що контроль за споживанням дорівнює контролю над життям, і що кожен грам їжі повинен бути під наглядом та обмеженим.

Я бачила пацієнтів, які одужують від анорексії, завантажувати додаток для підрахунку калорій і рецидивувати протягом кількох тижнів. Додаток не зробив нічого поганого. Він просто надав дані, які розлад харчування використав як зброю. Я також бачила пацієнтів з розладом переїдання, які використовували відстеження у покарання, детально фіксуючи переїдання, а потім використовуючи ці дані, щоб виправдати обмеження наступного дня, що підтримує цикл переїдання та обмеження.

Отже, коли слід використовувати відстеження харчування в контексті історії розладу харчування, а коли його слід уникати? Відповідь залежить від індивіда, їхнього поточного клінічного статусу та рекомендацій їхньої команди лікування. Немає універсального правила, і будь-хто, хто стверджує інакше, спростить складне клінічне питання.

Відстеження може бути доречним, коли пацієнт стабільно одужує, під наглядом спеціаліста з розладів харчування, і відстеження зосереджене на забезпеченні харчової адекватності, а не обмеженні. Наприклад, пацієнт, що одужує від анорексії, який працює з дієтологом, може використовувати додаток, щоб підтвердити, що вони досягають цілей свого харчового плану. У цьому випадку відстеження слугує страховою сіткою, а не інструментом обмеження. Пацієнт і клініцист шукають "достатньо", а не "занадто багато".

Відстеження слід уникати або припиняти, коли пацієнт перебуває в активній фазі розладу харчування, коли вони демонструють обсесивні поведінки перевірки, коли відстеження підвищує тривожність навколо їжі або коли команда лікування радить проти цього. Якщо пацієнт каже мені, що не може з'їсти прийом їжі, не зафіксувавши його спочатку, або що відчуває сильний стрес, якщо з'їсть щось, що не планувалося, це червоні прапори, що відстеження стало частиною патології, а не частиною лікування.

Що мені подобається в підході Nutrola, так це його фокус на харчовій повноцінності та веденні щоденників на основі фотографій, а не на чисто калорійно-центричному відстеженні. Інтерфейс, що не оцінює дотримання, який представляє інформацію про харчування без морального осуду, без маркування продуктів як "добрих" або "поганих", і без покарання користувачів за перевищення арбітрарних цілей, є більш доречним для пацієнтів з історією розладів харчування. Але навіть з найкраще спроектованим інструментом клінічний нагляд є необхідним. Я ніколи не рекомендую пацієнту з історією розладів харчування починати відстеження без чітких рекомендацій від їхньої команди лікування.

Для будь-якого читача, який впізнає себе в цій частині, я хочу чітко сказати: якщо відстеження їжі робить вас більш нещасними, зупиніться. Поговоріть з фахівцем у галузі психічного здоров'я. Гаряча лінія Національної асоціації розладів харчування (1-800-931-2237) доступна, якщо вам потрібна підтримка. Ваші стосунки з їжею важливіші за будь-яку точку даних.

Середземноморська дієта та психічне здоров'я

Доктор Васкес: Середземноморська дієта є найбільш вивченою дієтичною схемою в харчовій психіатрії, і докази надзвичайно послідовні. Її ключові особливості — це високий вміст овочів, фруктів, бобових, цільнозернових, горіхів, оливкової олії та риби, з помірним споживанням молочних продуктів та низьким вмістом червоного м'яса та доданого цукру, що майже ідеально відповідає тому, що ми знаємо про харчування, яке підтримує мозок.

Вона багата на омега-3 жирні кислоти з риби та горіхів. Вона містить багато поліфенолів з оливкової олії, ягід та овочів, які мають протизапальні та нейропротекторні властивості. Вона забезпечує велику кількість вітамінів групи B та мінералів з бобових та листяних овочів. Вона багата на харчові волокна, які підтримують різноманітність кишкового мікробіому. І вона природно бідна на ультраперероблені продукти та додані цукри.

Дослідження PREDIMED, одне з найбільших дієтичних інтервенційних досліджень, коли-небудь проведених, з понад 7,400 учасниками, виявило, що середземноморська дієта з додаванням оливкової олії або горіхів значно зменшила випадки депресії в порівнянні з низькожировою контрольною дієтою. Цей ефект був найбільш вираженим у учасників з цукровим діабетом 2 типу, що свідчить про те, що метаболічні переваги дієти опосередковують деякі з її психічних ефектів.

Огляд 2023 року, який є оглядом мета-аналізів, опублікований у Molecular Psychiatry, проаналізував всі наявні дані про дієту та психічне здоров'я та дійшов висновку, що середземноморська дієта має найбільш надійні та послідовні докази для зменшення симптомів депресії в спостережних та інтервенційних дослідженнях. Жодна інша дієтична схема не наближається за обсягом та якістю підтримуючих досліджень.

Я не призначаю середземноморську дієту кожному пацієнту, оскільки культурні харчові уподобання мають величезне значення для дотримання. Пацієнт, чия сімейна кухня має коріння в східноазійських, південноазійських або латиноамериканських традиціях, не повинен отримувати вказівки їсти, як грецький селянин. Натомість я працюю з ними, щоб визначити принципи середземноморської дієти, високої рослинної різноманітності, здорових жирів, нежирного білка, цільнозернових продуктів, мінімальної обробки, і застосувати ці принципи у їхніх власних кулінарних традиціях. Японський пацієнт, який їсть рибу, місо, ферментовані овочі, водорості та коричневий рис, досягає тих самих харчових цілей через абсолютно іншу кухню. Принципи універсальні, навіть якщо конкретні продукти не є такими.

Сон, циркадні патерни харчування та психічне здоров'я

Доктор Васкес: Зв'язок між часом прийому їжі, сном та психічним здоров'ям — це сфера досліджень, яку я вважаю все більш важливою в клінічній практиці. Більшість психіатрів запитують пацієнтів про якість сну, але дуже мало хто запитує про те, коли і що вони їдять у зв'язку зі сном. Це втрачене можливість.

Вечірнє харчування, особливо споживання продуктів з високим вмістом вуглеводів близько до часу сну, може порушити архітектуру сну, підвищуючи температуру тіла та стимулюючи вивільнення інсуліну в той час, коли циркадний годинник організму очікує голодування. Поганий сон, у свою чергу, погіршує емоційну регуляцію, підвищує тривожність, погіршує симптоми депресії та викликає бажання до висококалорійних продуктів наступного дня. Це самопідтримуючий цикл, який може бути надзвичайно важким для розриву без попереднього його виявлення.

Дослідження 2023 року, опубліковане в Cell Metabolism, виявило, що обмежене за часом харчування, споживання їжі в межах постійного 10-12 годинного вікна, покращує настрій і зменшує тривожність у дорослих незалежно від будь-яких змін у калоріях або вазі. Механізм, здається, пов'язаний з циркадною адаптацією: коли ваш режим харчування відповідає біологічному годиннику вашого тіла, метаболічні та нейрологічні процеси функціонують оптимальніше.

Існує також зв'язок між нестачею сну та вибором їжі, що створює зворотний зв'язок. Дослідження постійно показують, що навіть одна ніч поганого сну підвищує активацію центрів винагороди в мозку у відповідь на висококалорійні, багаті на цукор продукти, одночасно знижуючи активність у префронтальній корі, яка відповідає за контроль імпульсів. У практичному сенсі пацієнт, який погано спить, їсть гірше наступного дня, що погіршує їхній сон наступної ночі, і так далі.

Те, що я рекомендую пацієнтам, є простим: намагайтеся закінчити свій останній значний прийом їжі принаймні за дві-три години до сну, снідайте протягом години або двох після пробудження, і намагайтеся зберігати свій режим харчування відносно постійним з дня в день. Це не жорсткі правила, а рекомендації, які підтримують як метаболічне, так і психічне здоров'я.

Відстеження часу прийому їжі разом з настроєм і якістю сну може виявити шаблони, які інакше залишилися б непоміченими. Пацієнт, який щовечора фіксує перекус о 10-й годині та повідомляє про поганий сон і низький настрій вранці, можливо, не зможе пов'язати ці факти, поки не побачить дані, викладені протягом двох або трьох тижнів.

Алкоголь, кофеїн та психічне здоров'я

Доктор Васкес: Це речовини, про які я говорю з кожним пацієнтом, оскільки їхній вплив на психічне здоров'я є значним і часто неправильно зрозумілим.

Алкоголь

Алкоголь є депресантом центральної нервової системи, який широко використовується як анксиолітик. Пацієнти кажуть мені, що він допомагає їм розслабитися, і в короткостроковій перспективі це дійсно так. Але алкоголь порушує архітектуру сну, особливо REM-сон, який є критично важливим для емоційної обробки. Він виснажує вітаміни групи B та магній, обидва з яких ми обговорювали як критично важливі для функціонування мозку. Він підвищує рівень кортизолу наступного дня після вживання. І він є прямим нейротоксином у вищих дозах.

Точка, яку я підкреслюю пацієнтам, полягає в тому, що негативні ефекти алкоголю на психічне здоров'я проявляються з затримкою. Напій розслабляє вас сьогодні ввечері. Тривога, порушений сон, низький настрій і когнітивний туман з'являються завтра. Якщо ви не відстежуєте як своє споживання алкоголю, так і свій настрій протягом днів, ви можете ніколи не пов'язати п'ятничні напої з недільним низьким настроєм, адже субота здавалася нормальною.

Для пацієнтів з депресією я рекомендую або повністю виключити алкоголь, або обмежити споживання до не більше трьох стандартних напоїв на тиждень. Для пацієнтів з тривожністю я часто більш обережна, оскільки багато моїх пацієнтів з тривожністю самостійно лікуються алкоголем, а рецидивна тривога наступного дня підтримує цикл. Для пацієнтів, які приймають психіатричні медикаменти, алкоголь може заважати метаболізму ліків і посилювати побічні ефекти, що додає ще один рівень ризику.

Кофеїн

Кофеїн є більш нюансованим. У помірних кількостях, 200-400 міліграмів на день (приблизно дві-чотири чашки кави), він може покращити пильність, настрій та когнітивну продуктивність. Але для пацієнтів з тривожними розладами, панічним розладом або безсонням кофеїн може бути значним подразником. У мене були пацієнти, які зменшили споживання кофеїну вдвічі і відчули помітне зменшення симптомів тривожності протягом тижня.

Час вживання кофеїну має таке ж значення, як і доза. Кофеїн має період напіввиведення приблизно п’ять-шість годин. Кава о 15:00 означає, що у вас все ще є половина цього кофеїну в організмі о 20:00 або 21:00, що заважає засинанню та зменшує глибокий сон, навіть якщо вам здається, що ви засинаєте нормально. Я прошу пацієнтів встановити межу споживання кофеїну до полудня або 13:00 і відстежувати, чи покращується їхній сон.

Я також прошу пацієнтів звертати увагу на приховані джерела кофеїну: енергетичні напої, добавки перед тренуваннями, певні чаї, шоколад та деякі медикаменти. Пацієнт, який повідомляє про споживання "однієї чашки кави", може насправді отримувати 500 міліграмів кофеїну, якщо додати добавку перед тренуванням і дві чашки зеленого чаю. Відстеження загального споживання кофеїну з усіх джерел може бути відкриваючим.

Як я інтегрую харчові щоденники в психіатричні плани лікування

Доктор Васкес: Оцінка харчування є частиною кожної початкової психіатричної оцінки, яку я проводжу. Це не замінює стандартну психіатричну історію, огляд медикаментів або діагностичну оцінку. Це доповнює їх.

Під час першого візиту я запитую пацієнтів описати типовий день харчування: що вони їдять на сніданок, обід, вечерю та перекуси, що вони п'ють протягом дня та як виглядає їхній графік харчування. Це дає мені приблизну базу. Потім я прошу їх вести харчовий щоденник протягом двох тижнів перед нашою другою зустріччю. Я чітко зазначаю, що це не про судження. Я не буду критикувати їхню дієту. Я хочу дані.

Я прошу їх відстежувати не лише те, що вони їдять, але й коли вони їдять, їхній настрій до та після прийомів їжі, якість сну та рівень енергії протягом дня. Коли вони приносять ці дані на другу сесію, я часто бачу шаблони, яких жоден з нас не очікував. Пацієнт з тривожністю в післяобідній час може пропускати обід. Пацієнт з вечірньою депресією може споживати більшість своїх калорій у перероблених закусках після вечері. Пацієнт з постійним "туманом" у мозку може практично не споживати омега-3 жирних кислот і дуже мало дієтичного заліза.

Використання такого інструмента, як Nutrola, для цього процесу є ефективним, оскільки він захоплює дані про мікронутрієнти разом з макроелементами та дозволяє вести щоденники на основі фотографій, що зменшує бар'єр для постійного відстеження. Коли я можу бачити, що середнє добове споживання магнію пацієнта становить 180 міліграмів проти цільового 400, або що їхнє споживання омега-3 є незначним, це є дієвими знахідками, які інформують мої рекомендації щодо лікування поряд з будь-якими фармакологічними або психотерапевтичними втручаннями.

Я хочу підкреслити, що зміни в харчуванні завжди є спільними, ніколи не є приписними. Я не вручаю пацієнтам план харчування і не кажу їм слідувати йому. Я показую їм дані, пояснюю зв'язки між конкретними харчовими прогалинами та їхніми симптомами і працюю з ними, щоб зробити поступові, стійкі зміни. На мою думку, пацієнти, які розуміють "чому" за рекомендаціями щодо харчування, набагато більше схильні дотримуватися їх, ніж ті, хто просто отримує вказівки, що їсти.

Мета не в ідеалі. Це усвідомленість і поступове покращення. Пацієнт, який переходить від нуля порцій овочів на день до двох, робить клінічно значущу зміну, навіть якщо їхня дієта все ще далека від ідеалу за підручниковими стандартами.

Основні висновки

• Харчова психіатрія є заснованою на доказах та клінічно значущою. Дослідження SMILES, HELFIMED та численні мета-аналізи демонструють, що покращення дієти зменшує симптоми депресії з розмірами ефектів, порівнянними або більшими за багато стандартних методів лікування.

• Зв'язок кишечника та мозку є реальною двосторонньою системою зв'язку. Приблизно 95 відсотків серотоніну в організмі виробляється в кишечнику. Дієта, що підтримує здоров'я кишечника, підтримує здоров'я мозку.

• Конкретні поживні речовини критично важливі для функціонування мозку. Омега-3 жирні кислоти (прагніть до 1-2 грамів EPA/DHA на день), фолат (400 мікрограмів DFE), B12 (2.4 мікрограми), цинк (8-11 міліграмів), магній (310-420 міліграмів) та залізо всі відіграють безпосередню роль у синтезі нейротрансмітерів та регуляції настрою.

• Ультраперероблені продукти пов'язані з 48-53 відсотковим збільшенням ризику депресії та тривожності. Зменшення частки ультраперероблених продуктів у вашій дієті є одним з найбільш впливових змін, які ви можете зробити для свого психічного здоров'я.

• Стабільність рівня цукру в крові безпосередньо впливає на настрій. Збалансовані прийоми їжі з білками, здоровими жирами та волокнами зменшують коливання настрою, викликані реактивною гіпоглікемією. Прагніть до споживання менше 25-36 грамів доданого цукру на день.

• Психіатричні медикаменти зазвичай викликають збільшення ваги. Відстеження харчування надає об'єктивні дані, які допомагають пацієнтам та клініцистам управляти цим побічним ефектом без припинення корисного лікування.

• Відстеження харчування не є доречним для всіх. Особи з поточними або минулими розладами харчування повинні використовувати відстеження їжі лише під наглядом своєї команди лікування. Якщо відстеження підвищує тривожність навколо їжі, зупиніться та зверніться за професійною підтримкою.

• Середземноморська дієта має найсильніші докази психічних переваг. Принципи цієї схеми, висока рослинна різноманітність, здорові жири, риба, багата на омега-3, цільнозернові продукти та мінімальна обробка, можуть бути адаптовані до будь-якої культурної кухні.

• Час прийому їжі має значення. Споживання їжі в межах постійного 10-12 годинного вікна, завершення вечері за дві-три години до сну та не пропускання сніданку підтримують як якість сну, так і емоційну регуляцію.

• Алкоголь порушує сон і виснажує критично важливі для мозку поживні речовини. Обмеження споживання до трьох або менше напоїв на тиждень є доцільним для будь-кого з депресією або тривожністю. Відстежуйте споживання разом з настроєм, щоб побачити затримані ефекти.

• Оцінка харчування повинна бути частиною кожної психіатричної оцінки. Два тижні ведення харчового щоденника надають клініцистам дієві дані про харчові прогалини, харчові патерни та метаболічні фактори, які впливають на результати психічного здоров'я.

Поширені запитання

Чи може дієта замінити медикаменти або терапію при депресії?

Доктор Васкес: Ні. Покращення дієти є додатковою стратегією, що означає, що вона працює поряд з медикаментами та психотерапією, а не замість них. Для помірної до важкої депресії обґрунтоване лікування зазвичай включає медикаменти, терапію або те й інше. Покращення дієти підвищує ефективність цих лікувань, а для деяких пацієнтів з легкою депресією зміни в дієті та способі життя можуть бути достатніми. Але я ніколи не скажу пацієнту припинити прийом антидепресанта і їсти більше риби. Це було б безвідповідально. Думайте про харчування як про основний шар, що підтримує все інше, що ви робите для свого психічного здоров'я.

Скільки часу потрібно, щоб зміни в дієті вплинули на настрій?

Доктор Васкес: Часовий графік варіюється залежно від механізму. Стабілізація рівня цукру в крові від споживання збалансованих прийомів їжі може покращити настрій протягом кількох днів. Дослідження SMILES показало значне покращення в оцінках депресії через 12 тижнів. Зміни в кишковому мікробіомі від збільшення споживання волокон та ферментованих продуктів починаються протягом кількох днів, але досягають значущого нового рівноваги протягом чотирьох-восьми тижнів. Дослідження з добавками омега-3 зазвичай показують ефекти через вісім-дванадцять тижнів. Я кажу пацієнтам, щоб вони зобов'язалися до трьох місяців постійного покращення дієти перед оцінкою її впливу на їхнє психічне здоров'я.

Чи слід мені приймати добавки чи зосередитися на їжі?

Доктор Васкес: Спочатку їжа, завжди. Цілісні продукти забезпечують поживні речовини в контексті волокон, кофакторів та тисяч біоактивних сполук, які добавки не можуть відтворити. Однак є ситуації, коли добавки є виправданими: омега-3 жирні кислоти, якщо ви не їсте рибу регулярно, B12, якщо ви дотримуєтеся веганської дієти, вітамін D, якщо ваші рівні низькі (що є поширеним у психіатричних популяціях), та конкретні поживні речовини, коли аналізи крові виявляють дефіцит. Працюйте зі своїм лікарем, щоб визначити, які добавки, якщо такі є, є доречними для вашої конкретної ситуації.

Яка одна найвпливовіша зміна в дієті для психічного здоров'я?

Доктор Васкес: Якщо мені потрібно вибрати одну зміну, це буде збільшення споживання овочів, фруктів, бобових та цільнозернових продуктів, одночасно зменшуючи ультраперероблені продукти. Ця одна зміна покращує споживання волокон, мікронутрієнтів, різноманітність кишкового мікробіому та стабільність рівня цукру в крові одночасно. Вона вирішує кілька механізмів одночасно. Не ускладнюйте це: додайте більше рослин, їжте менше упаковок.

Як мені поговорити з психіатром про харчування?

Доктор Васкес: Підніміть це питання безпосередньо. Скажіть своєму психіатру, що ви хочете зрозуміти, як ваша дієта може впливати на ваше психічне здоров'я, і запитайте, чи були б вони відкриті до перегляду харчового щоденника на вашій наступній зустрічі. Не кожен психіатр має навчання в галузі харчової психіатрії, і це нормально. Якщо ваш психіатр не може розглянути дієтичний компонент, запитайте про направлення до зареєстрованого дієтолога, який має досвід роботи з психічними пацієнтами. Важливо, щоб розмова відбулася, оскільки зв'язок між дієтою та психічним здоров'ям є занадто значним, щоб його ігнорувати.

Чи є зв'язок між здоров'ям кишечника та тривожністю зокрема?

Доктор Васкес: Так. Систематичний огляд 2019 року в General Psychiatry проаналізував 21 дослідження та виявив, що втручання, спрямовані на регулювання кишкового мікробіому, включаючи як пробіотичні добавки, так і зміни в дієті, значно зменшили симптоми тривожності. Ефект був сильнішим для дієтичних втручань, які змінювали загальний склад кишкового мікробіому, ніж для окремих пробіотичних добавок.

Це має сенс з біологічної точки зору: кишечник виробляє не лише серотонін, а й гамма-аміномасляну кислоту (ГАМК), яка є основним інгібіторним нейротрансмітером мозку та ціллю для анти-тривожних медикаментів, таких як бензодіазепіни. Порушений кишковий мікробіом виробляє менше ГАМК та більше про-запальних сполук, які активують стресову реакцію організму. Для пацієнтів з тривожністю я особливо звертаю увагу на споживання волокон, споживання ферментованих продуктів та загальну різноманітність їхньої дієти, оскільки це є дієтичними факторами, найбільш тісно пов'язаними зі здоровим, тривожність-зменшуючим кишковим мікробіомом.