Експертна серія: Кардіолог про моніторинг харчування для здоров'я серця

Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смерті у світі, щорічно забираючи майже 18 мільйонів життів. Проте, за оцінками, 80 відсотків передчасних серцевих захворювань і інсультів можна запобігти шляхом зміни способу життя, де дієта займає найважливіше місце. Проблема полягає не в браку доказів, а в тому, як перевести десятиліття наукових досліджень у щоденні рішення, які люди приймають за своїм кухонним столом.

Щоб зрозуміти, як моніторинг харчування вписується в сучасну профілактичну кардіологію, ми поговорили з доктором Джеймсом Окафором, MD, FACC, сертифікованим кардіологом-інтервенціоністом з 22-річним досвідом клінічної практики, який спеціалізується на профілактичній кардіології та управлінні ліпідами в Центрі серця та судин Еморі. Доктор Окафор виконав понад 4,000 коронарних втручань, керував програмою кардіореабілітації протягом 15 років і опублікував численні дослідження про дієтичні втручання для вторинної профілактики серцево-судинних подій. Він є членом клінічного консультативного комітету Ради з харчування Американської асоціації серця.

Далі йде його погляд на те, як систематичний моніторинг харчування змінює підходи кардіологів до профілактики та відновлення.

Харчування — основа профілактики серцево-судинних захворювань

Доктор Окафор: Коли я розмовляю з пацієнтами про профілактику серцевих захворювань, я починаю з цифри, яка зазвичай привертає їхню увагу. Дослідження INTERHEART, яке вивчало фактори ризику у 52 країнах з понад 29,000 учасниками, показало, що дев'ять модифікованих факторів ризику становлять понад 90 відсотків ризику першого серцевого нападу. Дієта була однією з найсильніших, і вона також впливає на кілька інших, включаючи гіпертонію, діабет, ожиріння та дисліпідемію.

Проблема в тому, що більшість пацієнтів отримують дієтичні поради, які занадто загальні для дій. "Їжте менше солі." "Слідкуйте за своїм холестерином." "Спробуйте їсти більше овочів." Це не дії, а лише побажання. А побажання не знижують рівень LDL холестерину або не знижують артеріальний тиск.

За останні п'ять років я спостерігав, що пацієнти, які ведуть моніторинг свого харчування з певною регулярністю, досягають значно кращих результатів, ніж ті, хто покладається на загальні поради. Вони досягають своїх цілей щодо натрію. Збільшують споживання клітковини. Вони можуть точно сказати, що їли протягом двох тижнів між візитами. Ці дані повністю змінюють клінічну розмову.

Я часто порівнюю це з моніторингом рівня глюкози у діабеті. Ніхто не скаже діабетикові: "просто намагайтеся тримати цукор під контролем", не давши йому глюкометр. Проте десятиліттями ми, по суті, робили те ж саме з харчуванням для серця: давали пацієнтам цілі, не надаючи їм інструментів для вимірювання, чи досягають вони цих цілей. Цю еру закінчується.

Натрій та артеріальний тиск: скільки насправді занадто багато

Доктор Окафор: Натрій — це поживна речовина, про яку я найчастіше говорю з моїми кардіологічними пацієнтами, і це також та, що викликає найбільше плутанини. Дозвольте мені спробувати прояснити, що насправді показують докази.

Зв'язок між споживанням натрію та артеріальним тиском добре встановлений. Дослідження DASH-Sodium, опубліковане в New England Journal of Medicine у 2001 році, продемонструвало чітку залежність дози: коли споживання натрію зменшувалося з 3,300 міліграмів на день до 2,300, а потім до 1,500, артеріальний тиск знижувався на кожному рівні. Ефект був найсильнішим у людей з уже наявною гіпертонією, але він також спостерігався у нормотонічних осіб.

Американська асоціація серця рекомендує не більше 2,300 міліграмів натрію на день, з ідеальним лімітом у 1,500 міліграмів для більшості дорослих, особливо для тих, хто має гіпертонію. Середній американець споживає приблизно 3,400 міліграмів на день. Ця різниця між рекомендаціями та реальністю є місцем, де живе серцеве захворювання.

Ось що робить натрій особливо підступним: приблизно 70 відсотків харчового натрію надходить з оброблених і ресторанних продуктів, а не з солі на столі. Одна ресторанна страва може містити 2,000 до 3,000 міліграмів натрію. Консервований суп, який виглядає здоровим на етикетці, може містити 800 міліграмів на порцію, а банка містить дві з половиною порції. Пацієнти постійно недооцінюють своє споживання натрію на 30 до 50 відсотків, коли їх про це запитують.

Ось чому моніторинг важливий. Коли пацієнт з гіпертонією веде облік свого харчування і бачить, що його обід у вівторок містив 1,400 міліграмів натрію з одного сендвіча, це момент навчання, який не може замінити жодна усна консультація. Цифра на екрані є конкретною та незаперечною.

Я також повинен згадати про суперечливі питання. Існували дослідження, включаючи велике дослідження 2014 року, які припускають, що дуже низьке споживання натрію (менше 2,000 міліграмів) також може бути пов'язане з негативними наслідками, створюючи J-подібну криву. Це призвело до того, що деякі коментатори стверджували, що обмеження натрію є непотрібним. Але коли ви розглядаєте методологію цих досліджень, багато з них спиралися на одноразові зразки сечі для оцінки споживання натрію, що є відомо ненадійним. Дані рандомізованих контрольованих випробувань, які є золотим стандартом, постійно показують, що зменшення натрію знижує артеріальний тиск. А нижчий артеріальний тиск означає менше інсультів, менше серцевих нападів і менше випадків серцевої недостатності. Рекомендації AHA залишаються добре обґрунтованими.

Співвідношення калію до натрію: що важливіше, ніж натрій сам по собі

Доктор Окафор: Це сфера, де наука значно еволюціонувала, і більшість пацієнтів ніколи про це не чули. Хоча обмеження натрію є важливим, співвідношення калію до натрію в дієті може бути сильнішим предиктором серцево-судинних наслідків, ніж споживання натрію самостійно.

Дослідження 2014 року, опубліковане в Archives of Internal Medicine, спостерігало за понад 12,000 дорослими і виявило, що вищий коефіцієнт натрію до калію був пов'язаний з значним збільшенням ризику серцевої смерті. Люди з високим натрієм і низьким калієм мали найгірші результати. Люди з помірним натрієм, але високим калієм, мали набагато кращі результати. Подальший аналіз ВООЗ у різних популяціях підтвердив цю знахідку.

Калій допомагає нейтралізувати ефекти натрію на артеріальний тиск через кілька механізмів. Він сприяє виведенню натрію через нирки, розслабляє стінки кровоносних судин і модулює ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Рекомендоване споживання калію становить 2,600 міліграмів на день для жінок і 3,400 міліграмів для чоловіків, але більшість американців значно не досягають цих цілей. Середнє споживання становить лише близько 2,500 міліграмів на день, що означає, що більшість населення є клінічно дефіцитними в калії.

Практичне застосування полягає в тому, що я не просто кажу своїм пацієнтам їсти менше солі. Я кажу їм одночасно збільшити споживання продуктів, багатих на калій: банани, солодка картопля, шпинат, авокадо, білі боби, лосось і йогурт. І я прошу їх відстежувати обидва нутрієнти. Додаток, як Nutrola, який відстежує понад 100 мікронутрієнтів, включаючи натрій і калій, робить можливим для пацієнтів моніторити своє співвідношення в реальному часі, а не здогадуватися.

Коли я переглядаю щотижневий харчовий журнал пацієнта і бачу середнє споживання натрію 2,100 міліграмів разом із споживанням калію 3,500 міліграмів, я знаю, що вони в хорошому стані з точки зору гемодинаміки. Коли я бачу 3,200 міліграмів натрію і 1,800 міліграмів калію, ми маємо проблему, яку потрібно вирішити, незалежно від того, що показує їхній артеріальний тиск в офісі того дня.

Одна застереження: пацієнти з хронічною хворобою нирок або ті, хто приймає препарати, що зберігають калій, повинні бути обережними з підвищенням споживання калію. Це розмова, яку потрібно провести з вашим лікарем перед внесенням значних змін у дієту.

Насичені жири, холестерин і триваючий дебат

Доктор Окафор: Небагато тем у харчуванні викликають таку плутанину, як насичені жири та дієтичний холестерин. Соціальні мережі посилили цю плутанину, коли інфлюенсери заявляють, що насичені жири безпечні, а останні 60 років досліджень ліпідів були помилковими. Я спробую викласти вам сучасний доказовий погляд якомога ясніше.

Протягом десятиліть традиційна порада була простою: насичені жири підвищують рівень LDL холестерину, LDL холестерин викликає атеросклероз, отже, обмежуйте насичені жири. Ця базова структура все ще підтримується доказами. Метаналізи рандомізованих контрольованих випробувань постійно показують, що заміна насичених жирів ненасиченими жирами, особливо поліненасиченими, знижує рівень LDL холестерину та серцево-судинні події. Президентська консультація AHA 2017 року, написана провідними ліпідологами, підтвердила цю позицію після всебічного огляду літератури.

Де з'являється нюанс, так це в тому, чим ви замінюєте насичені жири. Дослідження, які не показали вигоди від зменшення насичених жирів, в основному були дослідженнями, де насичені жири замінювалися на рафіновані вуглеводи, що, по суті, є обміном однієї проблеми на іншу. Коли насичені жири замінюються на цільнозернові продукти, горіхи або рослинні олії, серцево-судинна вигода є чіткою та послідовною.

Що стосується дієтичного холестерину, то Дієтичні рекомендації для американців 2020 року зняли попереднє обмеження в 300 міліграмів на день, але це не означає, що дієтичний холестерин безпечний. Це сталося тому, що більшість людей, які дотримуються загалом здорової дієти, не споживають надмірної кількості холестерину, і тому вплив дієтичного холестерину на рівень холестерину в крові є більш помірним і варіативним між індивідами, ніж вплив насичених жирів. Для моїх пацієнтів з уже наявними серцевими захворюваннями або підвищеним LDL я все ще рекомендую контролювати дієтичний холестерин і тримати його на помірному рівні.

Моя практична порада пацієнтам така: обмежте споживання насичених жирів до 5-6 відсотків від загальної калорійності, якщо у вас є серцеві захворювання або високий LDL, що приблизно відповідає 11-13 грамам на день при дієті на 2,000 калорій. Замініть їх на мононенасичені та поліненасичені жири з оливкової олії, горіхів, насіння, авокадо та жирної риби. І ведіть облік, адже насичені жири ховаються в місцях, де люди цього не очікують: у сирах, випічці, продуктах на основі кокосу та обробленому м'ясі.

У мене був пацієнт, який сказав мені, що повністю виключив червоне м'ясо та масло, але його харчовий журнал показував 22 грами насичених жирів на день. Джерела? Щоденний латте з цільним молоком, сир у його салатах і кокосова олія в приготуванні їжі. Він не мав уявлення. Без харчового журналу жоден з нас не виявив би ці джерела.

Дієта DASH та середземноморська дієта: що насправді доводять клінічні випробування

Доктор Окафор: Якщо ви запитаєте мене, які дієтичні патерни мають найсильніші докази для захисту серця, відповідь однозначна: дієта DASH та середземноморська дієта. Це не модні дієти. Вони підкріплені деякими з найсуворіших клінічних випробувань у всій науковій сфері харчування.

Оригінальне дослідження DASH, опубліковане в 1997 році в New England Journal of Medicine, показало, що дієтичний патерн, багатий на фрукти, овочі, цільнозернові продукти та нежирні молочні продукти, знижує систолічний артеріальний тиск на 5.5 мм рт. ст. та діастолічний на 3.0 мм рт. ст. всього за вісім тижнів. Для пацієнтів з гіпертонією зниження було ще більшим: 11.4 мм рт. ст. систолічного тиску. Для порівняння, це порівнянно з тим, що досягають багато лікарських препаратів для зниження артеріального тиску.

Дослідження PREDIMED, проведене в Іспанії з понад 7,400 учасниками з високим ризиком серцево-судинних захворювань, продемонструвало, що середземноморська дієта, доповнена оливковою олією або змішаними горіхами, знизила частоту великих серцево-судинних подій приблизно на 30 відсотків у порівнянні з контрольною дієтою. Це вражаючий результат лише від дієтичного втручання.

Дослідження Lyon Diet Heart виявило, що середземноморська дієта зменшила комбіновану частоту серцевої смерті та нефатального серцевого нападу на 73 відсотки у пацієнтів, які вже перенесли перший серцевий напад. Сімдесят три відсотки. Це число зрівнюється або перевищує ефект багатьох кардіологічних препаратів. Дослідження було настільки успішним, що його зупинили раніше, оскільки етичний комітет вважав, що продовження контрольної групи було б неетичним.

Що спільного в цих дієтах, так це акцент на цільних, мінімально оброблених продуктах; великій кількості фруктів і овочів; здорових жирах з оливкової олії, горіхів і риби; цільнозернових продуктах; та обмеженні обробленого м'яса, доданого цукру та рафінованих зерен. Конкретні пропорції можуть варіюватися, але патерн залишається послідовним.

Аспект моніторингу тут важливий. Пацієнти чують "середземноморська дієта" і думають, що розуміють її. Але коли я переглядаю їхні харчові журнали, я часто виявляю, що вони прийняли оливкову олію та вино, ігноруючи при цьому сім і більше порцій фруктів і овочів на день, бобові чотири рази на тиждень і рибу три рази на тиждень, які насправді сприяли клінічним результатам. Моніторинг допомагає їм бути чесними щодо того, чи дотримуються вони патерну, чи просто частин, які їм подобаються.

Омега-3 жирні кислоти: добавки проти цільних продуктів

Доктор Окафор: Омега-3 жирні кислоти, зокрема EPA та DHA, мають складну історію в кардіології. Ранні спостережувальні дані були надзвичайно обнадійливими. Популяції, які споживали великі кількості жирної риби, від ескімосів Гренландії до риболовецьких спільнот Японії, мали драматично нижчі показники серцево-судинних захворювань. Але дані рандомізованих контрольованих випробувань щодо добавок омега-3 були змішаними.

Дослідження REDUCE-IT, опубліковане в 2019 році в New England Journal of Medicine, показало, що високі дози icosapent ethyl (очищена добавка EPA по 4 грами на день) знизили серцево-судинні події на 25 відсотків у пацієнтів, які приймали статини і мали підвищений рівень тригліцеридів. Це був знаковий результат. Проте дослідження STRENGTH, яке тестувало комбіновану добавку EPA та DHA, не показало аналогічної вигоди. Дослідження VITAL, що тестувало стандартну дозу риб'ячого жиру в 1 грам у загальній популяції, також не виявило значного зниження основних серцево-судинних подій. Причини цих розбіжностей все ще активно обговорюються.

Де докази є найпослідовнішими, так це для омега-3 з цільних продуктів. AHA рекомендує споживати жирну рибу (лосось, скумбрія, сардини, оселедець, форель) принаймні двічі на тиждень, що забезпечує приблизно 500 міліграмів EPA та DHA на день. Ця рекомендація підтримується широкою базою доказів з кількох досліджень дієтичних патернів, включаючи PREDIMED та дослідження Lyon Diet Heart.

Моя порада пацієнтам проста: надавайте перевагу рибі, а не добавкам. Якщо ви не можете регулярно їсти рибу через алергію, уподобання або доступність, обговоріть добавки з вашим кардіологом. Але не вважайте, що капсула риб'ячого жиру забезпечує таку ж вигоду, як порція лосося, яка також містить білок, вітамін D, селен, вітаміни групи B та астаксантин, і яка заміщує менш здорове джерело білка на вашій тарілці.

Я також хочу торкнутися рослинних джерел омега-3. Альфа-ліноленова кислота, або ALA, яка міститься в насінні льону, насінні чіа та волоських горіхах, є омега-3 жирною кислотою, але організм перетворює її на EPA та DHA дуже неефективно, приблизно 5-10 відсотків. Тому, хоча продукти, багаті ALA, є частиною здорової дієти, їх не слід вважати заміною морським джерелам омега-3, коли мова йде про захист серця. Пацієнти, які є вегетаріанцями або веганами, повинні обговорити добавки EPA та DHA на основі водоростей зі своїм кардіологом.

Моніторинг споживання риби є простим, але надзвичайно ефективним. Я прошу пацієнтів записувати принаймні дві рибні страви на тиждень. Коли вони бачать у своєму харчовому журналі, що не їли рибу протягом 10 днів, це спонукає до дії так, як не робить туманна пам'ять про "мені слід їсти більше риби".

Клітковина: недооцінений поживний елемент для серцево-судинної системи

Доктор Окафор: Якщо б я міг змусити кожного з моїх пацієнтів змінити лише одну річ у своїй дієті, це було б збільшення споживання клітковини. Клітковина — це найменш оцінюваний поживний елемент у кардіології, і дані, що підтримують її переваги, є надзвичайно сильними.

Метаналіз 2013 року, опублікований у BMJ, показав, що кожне збільшення споживання клітковини на 7 грамів на день було пов'язане з 9-відсотковим зниженням ризику коронарної хвороби серця. Дослідження здоров'я медсестер, яке спостерігало за понад 68,000 жінок протягом 10 років, виявило, що ті, хто споживав найбільшу кількість клітковини, мали на 23 відсотки нижчий ризик коронарної хвороби серця в порівнянні з найнижчим квінтилем. Метаналіз 2019 року, замовлений ВООЗ, підтвердив ці знахідки, показуючи, що вищий рівень споживання клітковини пов'язаний зі зниженням загальної смертності, смертності від серцево-судинних захворювань та випадків коронарної хвороби серця та інсульту на 15-30 відсотків.

Клітковина знижує ризик серцево-судинних захворювань через кілька механізмів. Розчинна клітковина зв'язує жовчні кислоти в кишечнику, змушуючи печінку забирати холестерин з крові для синтезу більшої кількості, що знижує рівень LDL холестерину на 5-10 відсотків. Клітковина сповільнює всмоктування глюкози, покращуючи контроль рівня глюкози в крові та знижуючи інсулінорезистентність. Вона сприяє насиченню, підтримуючи управління вагою. Вона живить корисні кишкові бактерії, які виробляють коротколанцюгові жирні кислоти з протизапальними властивостями. І вона допомагає знижувати артеріальний тиск помірно через механізми, які ще досліджуються.

Рекомендоване щоденне споживання становить 25 грамів для жінок і 38 грамів для чоловіків. Середній американець споживає близько 15 грамів. Цей дефіцит представляє величезну упущену можливість для захисту серцево-судинної системи.

Коли я переглядаю харчові журнали пацієнтів, споживання клітковини є одним з перших показників, які я аналізую. Пацієнт, який споживає менше 15 грамів клітковини на день, має конкретну, досяжну мету для покращення. Я рекомендую збільшувати на 5 грамів на тиждень, щоб уникнути дискомфорту в шлунково-кишковому тракті, а моніторинг робить можливим вимірювання прогресу щодо цієї мети. Додавання чашки сочевиці (15 грамів клітковини), заміна білого хліба на цільнозерновий (додаткові 4 грами на дві скибочки) і вживання яблука зі шкіркою (4.4 грами) можуть закрити цю прогалину протягом кількох тижнів.

Краса моніторингу клітковини полягає в його простоті. На відміну від натрію, який вимагає пильності щодо прихованих джерел, збільшення клітковини є адитивною стратегією. Ви нічого не обмежуєте. Ви додаєте продукти, які є недорогими, широко доступними та смачними, якщо їх добре приготувати. Це робить цю зміну однією з найстійкіших, які пацієнт може зробити.

Як я використовую харчові журнали пацієнтів у клінічній практиці

Доктор Окафор: Я прошу пацієнтів вести облік свого харчування протягом останніх шести років, і це кардинально змінило мій підхід до профілактичної кардіології.

На типовій 20-хвилинній зустрічі я раніше витрачав перші 10 хвилин, запитуючи про дієту і отримуючи розмиті, ненадійні відповіді. "Я їв досить добре." "Я, здається, зменшив споживання солі." "Я намагався харчуватися здоровіше." Ці заяви не містять жодної дійсної інформації. Я не можу коригувати план лікування на основі "досить добре".

Тепер, коли пацієнт ділиться своїм харчовим журналом зі мною перед прийомом, я заходжу в кабінет з конкретними даними. Я можу сказати: "Ваше середнє споживання натрію за останні два тижні становило 2,800 міліграмів. Ваш калій лише 2,100 міліграмів. Ваша клітковина — 17 грамів. Давайте поговоримо про те, як змінити ці цифри." Це продуктивна розмова, яка призводить до конкретних змін.

Я також виявив, що харчові журнали допомагають мені приймати кращі рішення щодо медикаментів. Якщо рівень LDL пацієнта становить 130 мг/дл, а його харчовий журнал показує, що він споживає 18 грамів насичених жирів на день, я знаю, що є можливість для покращення дієти перед тим, як підвищувати фармакотерапію. З іншого боку, якщо його харчовий журнал показує зразкові дієтичні патерни, а рівень LDL все ще підвищений, це зміцнює аргумент на користь медикаментів, оскільки ми вже оптимізували компонент способу життя. Це розрізнення має значення. Це різниця між відповідальним призначенням і оборонним призначенням, і харчовий журнал надає докази для прийняття правильного рішення.

Пацієнти, які діляться своїми харчовими журналами Nutrola зі мною перед прийомами, отримують більш персоналізовану та ефективну допомогу. Це не незначна різниця. Це принципово інша якість клінічної взаємодії. Я почав рекомендувати всім своїм пацієнтам з гіпертонією, дисліпідемією або вже наявними коронарними захворюваннями вести облік свого харчування принаймні протягом двох тижнів перед кожним квартальним візитом. Ті, хто це робить, постійно досягають кращих результатів у управлінні факторами ризику.

Моніторинг харчування після серцевого нападу

Доктор Окафор: Коли пацієнт переніс серцевий напад, отримав стент або пройшов шунтування, розмова про дієту набуває нової терміновості. Ці пацієнти вже продемонстрували, що їхня серцево-судинна система вразлива. Кожен вибір у харчуванні або сприяє загоєнню та запобіганню рецидиву, або прискорює наступну подію.

У кардіореабілітації, яку я вважаю необхідною для кожного пацієнта після події, харчове консультування є основним компонентом. Але реабілітація зазвичай триває 12 тижнів. Після цього пацієнти залишаються наодинці. І дані показують, що багато пацієнтів повертаються до своїх звичних харчових патернів протягом шести до дванадцяти місяців. Це не тому, що їм байдуже. Це тому, що без постійної структури та зворотного зв'язку терміновість зникає, і старі звички повертаються.

Ось де постійний моніторинг харчування забезпечує критичну страховку. Я кажу своїм пацієнтам після події вести облік свого споживання принаймні шість місяців, а в ідеалі — безкінечно. Цілі є конкретними та незмінними:

• Натрій менше 1,500 міліграмів на день
• Насичені жири менше 5-6 відсотків від загальної калорійності
• Клітковина понад 25-30 грамів на день
• Омега-3 жирні кислоти з риби принаймні двічі на тиждень
• П’ять або більше порцій фруктів і овочів щодня
• Ціль LDL холестерину нижче 70 мг/дл (при терапії статинами)

Коли ці пацієнти можуть бачити свої щоденні показники в порівнянні з цими цілями, вони зберігають зміни в харчуванні набагато довше, ніж пацієнти, які покладаються на пам'ять і добрі наміри. Дослідження, опубліковане в Journal of the American Heart Association, показало, що самостійний моніторинг харчування був одним з найсильніших предикторів стійкої зміни харчування у пацієнтів кардіореабілітації через рік.

У мене є пацієнти, які пройшли два, три, навіть п’ять років після події і все ще ведуть облік свого харчування. Вони кажуть мені, що це стало автоматичним, як перевірка артеріального тиску. І їхні лабораторні показники це підтверджують: їхній LDL залишається контрольованим, артеріальний тиск стабільний, а вага управляється. Це ті пацієнти, які не повертаються для повторного стентування.

Терапія статинами та дієта: чи потрібно все ще стежити за харчуванням?

Доктор Окафор: Це одне з найпоширеніших запитань, які я отримую, і відповідь — рішуче так.

Існує добре задокументоване явище в медицині, яке називається компенсацією ризику. Коли пацієнти починають приймати статини, деякі з них підсвідомо знижують свою обережність у харчуванні, оскільки вважають, що медикаменти "вирішили" їхню проблему з холестерином. Дослідження, опубліковане в JAMA Internal Medicine, виявило, що споживання калорій і жирів значно зросло у користувачів статинів з часом у порівнянні з тими, хто їх не приймає. Я спостерігав це у своїй практиці. Пацієнт починає приймати аторвастатин, бачить, як його LDL знижується з 160 до 95, і святкує повернення до харчових звичок, які сприяли проблемі спочатку.

Це контрпродуктивно з кількох причин. По-перше, статини знижують рівень LDL холестерину на певний відсоток, зазвичай 30-50 відсотків, залежно від препарату та дози. Якщо ваш початковий LDL становить 180, а ваша статина знижує його на 40 відсотків, ви отримаєте 108. Але якщо ваша дієта погіршується і підвищує ваш базовий LDL до 200, те ж саме зниження на 40 відсотків лише призведе до 120. Препарат працює більше, але досягає меншого.

По-друге, статини вирішують лише один фактор ризику. Вони не знижують артеріальний тиск. Вони не покращують контроль рівня цукру в крові. Вони не зменшують запалення від ультраоброблених продуктів. Вони не підвищують споживання клітковини або не покращують здоров'я кишкової мікрофлори. Здорова дієта вирішує все це одночасно.

По-третє, комбінація терапії статинами та оптимізації дієти дає кращі результати, ніж будь-яка з них окремо. Landmark-дослідження 4S, Heart Protection Study та JUPITER trial усі включали пацієнтів, які отримували дієтичні консультації разом з терапією статинами. Переваги статинів у цих дослідженнях були додатковими, а не заміною для управління дієтою.

Моє повідомлення для пацієнтів, які приймають статини, чітке: ваш препарат дає вам перевагу, а не безкоштовний пропуск. Продовжуйте контролювати споживання насичених жирів, натрію та клітковини. Статини беруть на себе холестерин, який ви не можете повністю контролювати через дієту. Дієта контролює все інше.

Ультраоброблені продукти та серцеві захворювання

Доктор Окафор: Дослідження про ультраоброблені продукти та серцево-судинні захворювання значно зросло за останні п'ять років, і результати викликають занепокоєння.

Система класифікації NOVA, розроблена дослідниками з Університету Сан-Паулу, класифікує продукти на чотири групи залежно від ступеня обробки. Група 4, ультраоброблені продукти, включає такі предмети, як безалкогольні напої, упаковані закуски, швидкорозчинні локшини, перероблені м'ясні продукти та заморожені страви з довгим списком інгредієнтів, які ви не знайдете на домашній кухні.

Дослідження 2019 року в BMJ, яке спостерігало за понад 100,000 французькими дорослими, виявило, що 10-відсоткове збільшення споживання ультраоброблених продуктів було пов'язане з 12-відсотковим збільшенням ризику серцево-судинних захворювань. Дослідження NutriNet-Sante виявило подібні асоціації. А огляд 2023 року в BMJ підтвердив послідовні асоціації між споживанням ультраоброблених продуктів та негативними серцево-судинними наслідками в різних дослідженнях і популяціях.

Механізми, ймовірно, є багатофакторними. Ультраоброблені продукти зазвичай містять багато натрію, доданих цукрів, насичених і трансжирів, а також рафінованих вуглеводів, при цьому бідні на клітковину, калій та захисні мікронутрієнти. Вони розроблені для гіперпаліативності, що сприяє переїданню. І нові дослідження вказують на те, що добавки, емульгатори та інші обробні агенти можуть мати безпосередній вплив на здоров'я кишківника, запалення та метаболічну функцію незалежно від їх макронутрієнтного складу.

У Сполучених Штатах ультраоброблені продукти становлять приблизно 57 відсотків загального споживання калорій у середньому раціоні дорослого. Це вражаюча цифра, і вона багато в чому пояснює, чому рівень серцево-судинних захворювань залишається стійко високим, незважаючи на десятиліття публічних повідомлень про здоров'я.

З точки зору моніторингу, що я знаходжу найбільш корисним, це не обов'язково класифікувати кожен продукт за його класифікацією NOVA. Це нереально для більшості пацієнтів. Замість цього я зосереджуюсь на моніторингу нутрієнтів, які служать надійними маркерами якості харчування: споживання клітковини понад 25 грамів на день, натрій нижче 2,300 міліграмів, насичені жири нижче цільового рівня та калій понад 2,600 міліграмів. Коли ці показники в межах норми, пацієнт, як правило, їсть дієту, що базується переважно на цільних та мінімально оброблених продуктах. Коли показники не в нормі, зазвичай винні ультраоброблені продукти.

Управління вагою та здоров'я серця

Доктор Окафор: Зв'язок між надмірною вагою та серцево-судинними захворюваннями добре встановлений і діє через кілька шляхів. Ожиріння підвищує ризик гіпертонії, діабету 2 типу, дисліпідемії, фібриляції передсердь, серцевої недостатності та коронарної хвороби серця. Навіть помірна втрата ваги на 5-10 відсотків від загальної ваги тіла призводить до клінічно значущих покращень у артеріальному тиску, рівні цукру в крові, тригліцеридів та HDL холестерину.

Але я хочу бути обережним, оскільки розмова про вагу та здоров'я серця стала більш нюансованою в останні роки. Вага тіла не є долею. Людина з ІМТ 28, яка дотримується середземноморської дієти, регулярно займається спортом, не курить і має нормальний артеріальний тиск і рівень цукру в крові, має набагато нижчий ризик серцево-судинних захворювань, ніж людина з ІМТ 24, яка веде сидячий спосіб життя, їсть дієту, що складається з ультраоброблених продуктів, і має неліковану гіпертонію. Метаболічне здоров'я має більше значення, ніж цифра на вагах.

Це практично означає, що я зосереджуюсь менше на цільовій вазі і більше на якості харчування та метаболічних показниках. Моніторинг харчування підтримує управління вагою не шляхом перетворення кожного прийому їжі на підрахунок калорій, а шляхом забезпечення усвідомлення розмірів порцій, харчових патернів та якості харчування. Пацієнти, які ведуть облік, зазвичай роблять поступові покращення, які накопичуються з часом, навіть без явних цілей щодо калорій.

Для пацієнтів, яким потрібно скинути вагу для зменшення ризику серцево-судинних захворювань, помірний дефіцит калорій у 500-750 калорій на день, досягнутий переважно за рахунок змін у дієті, а не екстремальних обмежень, є доказовим підходом. Моніторинг забезпечує реальність дефіциту, а не уявного, і що споживання білка та мікронутрієнтів залишається адекватним під час дефіциту. Крахмальні дієти та екстремальне обмеження калорій є контрпродуктивними: вони сприяють втраті м'язів, метаболічній адаптації та майже завжди призводять до повторного набору ваги.

Що з добавками для здоров'я серця?

Доктор Окафор: Пацієнти часто запитують мене про добавки: CoQ10, магній, вітамін D, червоний рис, екстракт часнику. Моя відповідь постійна: спочатку їжа, добавки лише тоді, коли є документований дефіцит або конкретне обґрунтоване показання.

Докази щодо кардіологічних добавок, з кількома винятками, є розчаровуючими. Дослідження VITAL не виявило вигоди від добавок вітаміну D для серцево-судинних подій. Багато великих досліджень антиоксидантних добавок (вітамінів C, E, бета-каротину) не показали вигоди, а в деяких випадках навіть потенційну шкоду. Добавки, які мають розумні докази, такі як високі дози EPA для підвищених тригліцеридів, є по суті фармацевтичними продуктами, які повинні контролюватися кардіологом, а не самостійно призначатися з магазину здорового харчування.

Основна проблема з підходом до добавок полягає в тому, що він намагається ізолювати окремі нутрієнти з комплексної їдальної матриці, в якій вони природно присутні. Коли ви їсте порцію лосося, ви отримуєте омега-3 жирні кислоти, але також отримуєте білок, вітамін D, селен, вітаміни групи B та астаксантин, все в матриці, яку ваш організм еволюціонував для ефективного засвоєння. Капсула риб'ячого жиру надає вам омега-3 в ізоляції, без синергійних нутрієнтів і без заміщення менш здорової їжі на вашій тарілці.

Моніторинг харчування з інструментом, який контролює мікронутрієнти, може насправді зменшити непотрібні добавки. Коли харчовий журнал пацієнта Nutrola показує адекватний рівень калію, магнію та вітаміну D з харчових джерел, немає потреби в добавках. Коли він виявляє справжній дефіцит, ми можемо вирішити це за допомогою цілеспрямованих змін у дієті спочатку, і добавок лише якщо ці зміни виявляться недостатніми. Це доказова, персоналізована харчова стратегія в дії.

Дивлячись у майбутнє: дані про харчування в кардіології

Доктор Окафор: Я вважаю, що ми перебуваємо на переломному моменті в кардіології. Протягом десятиліть у нас є переконливі докази того, що дієта є одним з найпотужніших інструментів для запобігання та управління серцевими захворюваннями. Те, чого нам не вистачає, — це практична інфраструктура для переведення цих доказів у персоналізоване, орієнтоване на дані управління харчуванням у масштабах.

Комбінація моніторингу харчування на основі штучного інтелекту, безперервних моніторів глюкози, тонометрів, які синхронізуються з телефонами, та ліпідних панелей, які можна проводити вдома, створює нову парадигму. Я можу уявити найближче майбутнє, коли харчовий журнал пацієнта переглядається разом з його тенденціями артеріального тиску та ліпідними панелями на єдиній панелі управління, що дає мені повну картину того, як їхні щоденні харчові вибори впливають на фактори ризику серцево-судинних захворювань у реальному часі.

Ми ще не там, але елементи починають складатися. А поки що найвпливовіше, що будь-який пацієнт може зробити для свого здоров'я серця, — це почати вести облік того, що вони їдять. Не ідеально. Не нав’язливо. Просто достатньо послідовно, щоб побачити патерни, виявити прогалини та внести обґрунтовані зміни.

Серцево-судинні захворювання — це номер один серед причин смерті у світі. Але це також одне з найбільш підлягаючих запобіганню захворювань у світі. Різниця між цими двома фактами в основному полягає в щоденних харчових рішеннях. Закриття цієї прогалини, один за одним відстеженими прийомами їжі, — це те, як ми зрештою зможемо зменшити смертність від серцевих захворювань.

Основні висновки

• Натрій важливий, але калій також має значення. Спробуйте споживати менше 2,300 міліграмів натрію на день (1,500, якщо у вас гіпертонія) та понад 2,600-3,400 міліграмів калію. Моніторинг обох нутрієнтів та співвідношення є більш інформативним, ніж моніторинг лише натрію.

• Насичені жири слід обмежити, особливо при наявних серцевих захворюваннях. Тримайте насичені жири нижче 5-6 відсотків від загальної калорійності (приблизно 11-13 грамів на дієті на 2,000 калорій) і замініть їх ненасиченими жирами з оливкової олії, горіхів і жирної риби.

• Клітковина — це потужний елемент для серця. Кожне збільшення споживання клітковини на 7 грамів на день пов'язане з 9-відсотковим зниженням ризику коронарної хвороби серця. Спробуйте досягти 25-38 грамів на день і поступово збільшувати споживання.

• Дієти DASH та середземноморська дієта мають найсильніші клінічні докази. Ці патерни знижують артеріальний тиск, серцево-судинні події та смертність від серцевих захворювань на значні відсотки, що доведено в суворих клінічних випробуваннях.

• Їжте рибу принаймні двічі на тиждень. Цільні джерела омега-3 жирних кислот мають більш послідовні докази, ніж добавки для захисту серця.

• Статини не є безкоштовним пропуском. Дієта та медикаменти працюють разом. Пацієнти, які послаблюють свої харчові звички після початку прийому статинів, підривають своє лікування.

• Ультраоброблені продукти є фактором ризику для серця. Відстежуйте споживання клітковини, натрію, калію та насичених жирів як проксі-маркери якості харчування. Коли ці показники в межах норми, споживання ультраоброблених продуктів, як правило, низьке.

• Харчові журнали змінюють клінічну розмову. Д sharing tracked nutrition data with your cardiologist enables more personalized, more effective care than relying on memory and vague descriptions.

• Після серцевого нападу моніторинг є важливим. Пацієнти після події, які ведуть облік свого споживання, зберігають зміни в харчуванні довше і мають кращі довгострокові результати, ніж ті, хто покладається на загальні поради.

• Починайте просто і будьте послідовними. Вам не потрібно відстежувати ідеально. Послідовне ведення обліку прийомів їжі, навіть неідеально, надає дані, які покращують як самосвідомість, так і клінічне прийняття рішень.

Часто задавані питання

Яка найважливіша зміна в харчуванні для здоров'я серця?

Доктор Окафор: Якщо б мені довелося вибрати одну зміну, це було б збільшення споживання клітковини з цільних продуктів: овочів, фруктів, бобових та цільнозернових. Докази щодо переваг клітковини для серця є сильними через кілька механізмів, включаючи зниження рівня LDL холестерину, покращення артеріального тиску, підтримку управління вагою та зменшення запалення. Більшість людей значно нижче рекомендованих 25-38 грамів на день, тому завжди є можливість для покращення. Почніть з додавання однієї додаткової порції овочів і однієї порції бобових на день, а потім розвивайте це.

Як дізнатися, чи моя дієта насправді допомагає моєму серцю?

Доктор Окафор: Найдоступнішими біомаркерами є артеріальний тиск, аналіз крові на ліпіди (загальний холестерин, LDL, HDL, тригліцериди), рівень цукру в крові натще та гемоглобін A1c. Якщо ці показники рухаються в правильному напрямку протягом трьох-шести місяців, поки ви дотримуєтеся дієти, корисної для серця, ваша дієта працює. Ведіть облік свого харчування послідовно та регулярно перевіряйте ці лабораторні показники. Комбінація даних про харчування та об'єктивних біомаркерів надає як вам, так і вашому кардіологу повну картину, необхідну для уточнення вашого підходу.

Чи корисне кокосове масло для здоров'я серця?

Доктор Окафор: Кокосове масло містить приблизно 82 відсотки насичених жирів, що більше, ніж у маслі (63 відсотки). Незважаючи на маркетингові заяви про середньоланцюгові тригліцериди, жодне велике рандомізоване контрольоване дослідження не продемонструвало кардіологічних переваг від кокосового масла. Метаналіз 2020 року в Circulation виявив, що кокосове масло значно підвищує рівень LDL холестерину в порівнянні з не-тропічними рослинними оліями. Я рекомендую своїм пацієнтам використовувати оливкову олію першого віджиму як основну олію для приготування їжі, яка має сильні докази кардіологічної вигоди з дослідження PREDIMED та інших.

Чи слід уникати яєць, якщо у мене є серцеві захворювання?

Доктор Окафор: Докази щодо яєць є більш помірними, ніж багато людей вважають. Для загальної популяції споживання до одного яйця на день не було пов'язане з підвищеним ризиком серцевих захворювань у більшості великих проспективних досліджень. Однак для пацієнтів з уже наявними серцевими захворюваннями або діабетом я рекомендую обмежити споживання до трьох-чотирьох яєць на тиждень і зосередитися на загальному дієтичному патерні, а не фіксуватися на окремій їжі. Відстежуйте своє загальне споживання холестерину та насичених жирів, а не зациклюйтеся на окремих продуктах. Контекст має більше значення, ніж будь-який окремий інгредієнт.

Як швидко дієтичні зміни можуть покращити фактори ризику серцевих захворювань?

Доктор Окафор: Швидше, ніж більшість людей очікує. Артеріальний тиск може реагувати на зменшення натрію та збільшення споживання калію протягом двох-чотирьох тижнів, як показано в дослідженні DASH. Рівень LDL холестерину зазвичай реагує на дієтичні зміни протягом чотирьох-шести тижнів. Тригліцериди можуть покращитися протягом двох-трьох тижнів при зменшенні споживання цукру та рафінованих вуглеводів. Втрата ваги на один-два фунти на тиждень може бути помітною в показниках ризику серцевих захворювань протягом одного-два місяці. Ключовим є постійність, і саме тут моніторинг харчування доводить свою цінність. Я кажу пацієнтам, щоб вони зобов'язалися до чотирьох тижнів моніторингу, а потім перевірили свої показники. Результати майже завжди говорять самі за себе.

Чи може дієта, корисна для серця, зменшити потребу в медикаментах для зниження артеріального тиску?

Доктор Окафор: У деяких випадках так. Дослідження дієти DASH показало зниження артеріального тиску, порівнянне з першим рядом антигіпертензивних препаратів. У мене були пацієнти з гіпертонією 1 стадії (систолічний 130-139 мм рт. ст.), які змогли досягти нормального артеріального тиску завдяки комбінації дієтичного патерну DASH, обмеження натрію, втрати ваги та регулярних фізичних вправ, уникнувши потреби в медикаментах зовсім. Для пацієнтів, які вже приймають медикаменти, покращення в дієті іноді дозволяє зменшити дозу або скасувати один з кількох препаратів. Однак ніколи не зупиняйте або не зменшуйте медикаменти самостійно. Працюйте з вашим кардіологом і нехай цифри керують рішеннями.

Які нутрієнти пацієнти з серцевими захворюваннями повинні пріоритетно відстежувати?

Доктор Окафор: Для моїх кардіологічних пацієнтів я рекомендую зосередитися на п'яти ключових нутрієнтах як початковій точці. По-перше, натрій, з метою менше 1,500-2,300 міліграмів залежно від статусу артеріального тиску. По-друге, калій, намагаючись досягти щонайменше 2,600-3,400 міліграмів щодня. По-третє, насичені жири, які слід утримувати нижче 11-13 грамів на день для тих, хто має вже наявні серцеві захворювання. По-четверте, клітковина, з метою щонайменше 25 грамів на день, а в ідеалі 30 або більше. І по-п'яте, омега-3 жирні кислоти з риби, споживані принаймні двічі на тиждень. Ці п'ять нутрієнтів, коли їх відстежують послідовно, охоплюють більшість дієтичних факторів, які впливають на ризик серцево-судинних захворювань. Коли пацієнти закріплюють ці звички, вони можуть додати більш детальне відстеження доданих цукрів, трансжирів та загального балансу калорій за потреби.