Seria Ekspertów: Psychiatra o Odżywianiu i Zdrowiu Psychicznym

W psychiatrii zachodzi rewolucja, ale nie chodzi o nowy lek. To jedzenie. W ciągu ostatniej dekady rosnąca liczba badań wykazała, że to, co jemy, ma bezpośredni wpływ na nasze myślenie, samopoczucie i funkcjonowanie mózgu. Dziedzina psychiatrii żywieniowej przeszła z marginesu akademickiej ciekawości do mainstreamu praktyki klinicznej, z przełomowymi badaniami, metaanalizami i ważnymi oświadczeniami politycznymi od organizacji takich jak Lancet Psychiatry Commission, które potwierdzają jej wiarygodność.

Aby zrozumieć, jak odżywianie wpisuje się w nowoczesną opiekę psychiatryczną, rozmawialiśmy z Dr Eleną Vasquez, MD, certyfikowanym psychiatrą i badaczem w dziedzinie psychiatrii żywieniowej z 15-letnim doświadczeniem klinicznym w Columbia University Irving Medical Center. Dr Vasquez specjalizuje się w zaburzeniach nastroju, lęku oraz w związku między zdrowiem metabolicznym a zdrowiem psychicznym. Opublikowała ponad 40 artykułów recenzowanych na temat interwencji dietetycznych w depresji i zasiada w redakcji czasopisma Nutritional Neuroscience.

Dr Vasquez prowadzi również klinikę psychiatrii integracyjnej, gdzie ocena diety jest częścią każdej wstępnej ewaluacji. Była jedną z pierwszych klinicystek w Stanach Zjednoczonych, które systematycznie wprowadziły dzienniki żywieniowe do planowania leczenia psychiatrycznego.

Poniżej przedstawiamy jej perspektywę na to, jak jedzenie wpływa na zdrowie psychiczne oraz co chciałaby, aby każdy pacjent zrozumiał na temat związku między talerzem a mózgiem.

Czym jest psychiatria żywieniowa i dlaczego zyskuje na znaczeniu?

Dr Vasquez: Psychiatria żywieniowa to dziedzina, która bada, jak dieta i poszczególne składniki odżywcze wpływają na funkcjonowanie mózgu, nastrój i ryzyko wystąpienia zaburzeń psychiatrycznych. To nie jest medycyna alternatywna ani "wyjście z depresji przez jedzenie". To rzetelne, oparte na dowodach badanie, jak największy modyfikowalny czynnik w ludzkim życiu — to, co jemy wiele razy dziennie przez całe życie — wpływa na organ, który produkuje nasze myśli, emocje i zachowania.

Powód, dla którego ta dziedzina zyskuje na znaczeniu, jest prosty: dowody osiągnęły punkt krytyczny. Dziesięć lub piętnaście lat temu mieliśmy badania korelacyjne sugerujące, że osoby, które stosują lepszą dietę, mają niższe wskaźniki depresji. To było interesujące, ale nie dało się tego zastosować w praktyce, ponieważ korelacja nie dowodzi przyczynowości. Może osoby z depresją po prostu jedzą gorzej.

W 2017 roku badanie SMILES zmieniło tę rozmowę. Było to randomizowane badanie kontrolowane prowadzone przez zespół Felice Jacki z Deakin University w Australii. Zbadano 67 osób z umiarkowaną do ciężkiej depresją, które już otrzymywały leczenie, czy to psychoterapię, leki, czy oba te elementy, i losowo przydzielono połowę z nich do siedmiu sesji doradztwa dietetycznego skoncentrowanych na zmodyfikowanej diecie śródziemnomorskiej. Druga połowa uczestników otrzymała sesje wsparcia społecznego. Po 12 tygodniach grupa wsparcia dietetycznego wykazała znacznie większą poprawę w wynikach depresji. Efekt był duży, z wartością Cohen's d równą 1.16, co jest większe niż w większości badań dotyczących farmakologicznych leków przeciwdepresyjnych. A 32 procent grupy dietetycznej osiągnęło pełną remisję, w porównaniu do 8 procent w grupie wsparcia społecznego.

To jedno badanie nie udowodniło wszystkiego, ale otworzyło drzwi. Od tego czasu mieliśmy badanie MooDFOOD w Europie, badanie HELFIMED oraz wiele metaanaliz potwierdzających, że poprawa diety zmniejsza objawy depresji w sposób umiarkowany i klinicznie istotny. W 2020 roku Lancet Psychiatry Commission wezwało do integracji odżywiania w opiece psychiatrycznej. Przeszliśmy już etap debaty, czy dieta ma znaczenie dla zdrowia psychicznego. Pytanie teraz brzmi, jak skutecznie ją zintegrować w praktyce klinicznej.

Oś jelitowo-mózgowa i dlaczego twój układ pokarmowy wpływa na nastrój

Dr Vasquez: Oś jelitowo-mózgowa to dwukierunkowy system komunikacji między przewodem pokarmowym a centralnym układem nerwowym. Działa poprzez wiele ścieżek: nerw błędny, który zapewnia bezpośrednią drogę nerwową między jelitami a mózgiem; układ odpornościowy, ponieważ około 70 procent komórek odpornościowych znajduje się w jelitach, a sygnały zapalne przemieszczają się z jelit do mózgu; układ hormonalny, ponieważ bakterie jelitowe produkują i modulują neuroprzekaźniki; oraz szlak metaboliczny, poprzez krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i inne metabolity produkowane przez fermentację błonnika pokarmowego.

Oto fakt, który zaskakuje większość moich pacjentów: około 95 procent serotoniny w organizmie jest produkowane w jelitach, a nie w mózgu. Serotonina to neuroprzekaźnik, na który większość leków przeciwdepresyjnych działa. Kiedy mówimy o SSRI, selektywnych inhibitorach wychwytu zwrotnego serotoniny, manipulujemy systemem, który jest zasadniczo wpływany przez to, co dzieje się w przewodzie pokarmowym.

Praktyczne implikacje są proste. Dieta, która promuje różnorodny, zdrowy mikrobiom jelitowy, bogata w błonnik, fermentowane produkty, polifenole i kwasy tłuszczowe omega-3, tworzy wewnętrzne środowisko sprzyjające zdrowej produkcji neuroprzekaźników i redukujące neurozapalnie. Dieta dominująca w ultra-przetworzonych produktach, dodanych cukrach i sztucznych dodatkach działa odwrotnie. Promuje dysbiozę, zwiększa przepuszczalność jelit (często nazywaną "przeciekającymi jelitami") i prowadzi do stanu zapalnego, który dociera do mózgu.

Mówię moim pacjentom, że nie można leczyć prozapalnej diety lekami. Jeśli ktoś przyjmuje SSRI, aby zwiększyć dostępność serotoniny, ale je dietę, która osłabia produkcję serotoniny w jej głównym źródle, działa przeciwko sobie.

Depresja a dieta — co naprawdę pokazują dowody

Dr Vasquez: Pozwól, że precyzyjnie przedstawię dowody, ponieważ uważam, że precyzja ma znaczenie w tej dziedzinie. Mamy dane obserwacyjne, badania interwencyjne i metaanalizy, które konwergują do tego samego wniosku z różnych perspektyw.

Z perspektywy obserwacyjnej, metaanaliza z 2018 roku opublikowana w Molecular Psychiatry, która połączyła dane z 21 badań w 10 krajach z udziałem ponad 117 000 uczestników, wykazała, że przestrzeganie diety w stylu śródziemnomorskim wiązało się z 33-procentowym zmniejszeniem ryzyka rozwoju depresji. To znaczący efekt ochronny, porównywalny z efektem ochronnym aktywności fizycznej.

Z perspektywy interwencyjnej, poza już wspomnianym badaniem SMILES, badanie HELFIMED w Australii losowo przydzieliło 152 dorosłych z samoocenianą depresją do interwencji dietetycznej opartej na diecie śródziemnomorskiej z suplementacją oleju rybnego lub grupy kontrolnej wsparcia społecznego. Po trzech miesiącach grupa dietetyczna wykazała znacznie większe poprawy w wynikach depresji, a te poprawy utrzymały się po sześciu miesiącach. Co ważne, wielkość zmiany w diecie przewidywała wielkość poprawy zdrowia psychicznego w relacji dawka-odpowiedź.

Badanie MooDFOOD w Europie było większe, obejmując ponad 1 000 uczestników w czterech krajach, ale testowało inne pytanie: czy suplement multi-nutrient w połączeniu z terapią behawioralną związaną z jedzeniem może zapobiegać depresji u dorosłych z nadwagą i subsyndromalnymi objawami depresyjnymi. Sam suplement nie zapobiegł depresji, ale komponent terapeutyczny, który obejmował poprawę diety, wykazał korzyści dla objawów depresyjnych i lęku. To ważny niuans: to całkowity wzór diety ma znaczenie, a nie izolowane suplementy składników odżywczych.

Metaanaliza z 2019 roku w Psychosomatic Medicine połączyła randomizowane badania kontrolowane i wykazała, że interwencje dietetyczne znacząco zmniejszały objawy depresji w porównaniu do warunków kontrolnych, z umiarkowanym efektem. Autorzy doszli do wniosku, że poprawa diety może być użyteczną strategią leczenia depresji.

Składniki odżywcze dla mózgu — omega-3, witaminy z grupy B i minerały

Dr Vasquez: Choć całkowity wzór diety ma największe znaczenie, konkretne składniki odżywcze odgrywają kluczowe role w funkcjonowaniu mózgu, a niedobory tych składników są nieproporcjonalnie powszechne w populacjach psychiatrycznych.

Kwasy tłuszczowe omega-3

Mózg składa się w około 60 procentach z tłuszczu w suchej masie, a kwasy tłuszczowe omega-3, szczególnie DHA (kwas dokozaheksaenowy) i EPA (kwas eikozapentaenowy), są kluczowymi składnikami strukturalnymi i funkcjonalnymi. DHA jest głównym składnikiem błon komórkowych neuronów, a EPA ma silne właściwości przeciwzapalne w mózgu.

Metaanaliza z 2019 roku w Translational Psychiatry, która obejmowała 26 randomizowanych badań kontrolowanych z ponad 2 100 uczestnikami, wykazała, że suplementacja omega-3, szczególnie preparatami z wyższym stosunkiem EPA do DHA, znacząco zmniejszała objawy depresji w porównaniu do placebo. Efekt był najbardziej wyraźny u osób już zdiagnozowanych z dużą depresją, a nie w próbach ogólnych. Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Psychiatryczną Żywnością wydało wytyczne praktyczne zalecające 1 do 2 gramów dziennie kwasów omega-3 z przewagą EPA jako leczenie wspomagające depresję.

Większość moich pacjentów spożywa znacznie mniej omega-3 niż jest to optymalne. Typowa dieta zachodnia ma stosunek omega-6 do omega-3 wynoszący około 15:1 do 20:1. Stosunek, który wspiera zdrowie mózgu, jest bliższy 2:1 do 4:1. Ta nierównowaga prowadzi do stanu prozapalnego, który nie jest korzystny dla żadnego organu, ale jest szczególnie szkodliwy dla mózgu.

Witaminy z grupy B i kwas foliowy

Witaminy z grupy B, szczególnie kwas foliowy (B9), B12 i B6, są niezbędnymi kofaktorami w syntezie serotoniny, dopaminy i norepinefryny. Bez odpowiednich witamin z grupy B mózg dosłownie nie może produkować neuroprzekaźników potrzebnych do regulacji nastroju.

Niedobór kwasu foliowego jest szczególnie dobrze zbadany w kontekście depresji. Niskie poziomy kwasu foliowego we krwi były związane z gorszą odpowiedzią na leki przeciwdepresyjne w wielu badaniach. L-metylofolian, aktywna forma kwasu foliowego, jest zatwierdzonym przez FDA leczeniem wspomagającym dużą depresję, zazwyczaj przepisywanym w dawce 15 miligramów dziennie dla pacjentów, którzy nie reagują wystarczająco na sam SSRI.

Zalecane dzienne spożycie kwasu foliowego wynosi 400 mikrogramów DFE (ekwiwalentów diety kwasu foliowego) dla dorosłych. Doskonałe źródła to zielone liście, rośliny strączkowe, wzbogacone zboża i owoce cytrusowe. Jednak wielu moich pacjentów, szczególnie tych, którzy jedzą wąsko z powodu zmian apetytu związanych z depresją, nie osiąga tego poziomu.

Niedobór B12 jest również powszechny i często niedodiagnozowany. Jest bardziej rozpowszechniony wśród osób starszych, wegetarian, wegan oraz osób przyjmujących metforminę lub inhibitory pompy protonowej. Zalecane spożycie wynosi 2.4 mikrogramów dziennie, a występuje głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego: mięsie, rybach, jajach i nabiale.

Cynk, magnez i żelazo

Te trzy minerały często występują w niedoborze u osób z depresją i lękiem, a każdy z nich odgrywa odrębne role w funkcjonowaniu mózgu.

Cynk bierze udział w ponad 300 reakcjach enzymatycznych i jest kluczowy dla sygnalizacji neuroprzekaźników oraz neuroplastyczności. Metaanaliza z 2013 roku wykazała, że poziomy cynku we krwi były około 1.85 micromol/L niższe u osób z depresją w porównaniu do osób bez depresji. RDA dla cynku wynosi 8 miligramów dla kobiet i 11 miligramów dla mężczyzn. Dobre źródła to ostrygi, czerwone mięso, pestki dyni i soczewica.

Magnez bierze udział w ponad 600 reakcjach biochemicznych i odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi na stres poprzez regulację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Randomizowane badanie kontrolowane z 2017 roku opublikowane w PLOS ONE wykazało, że suplementacja 248 miligramami magnezu elementarnego dziennie prowadziła do znaczącego zmniejszenia objawów depresji i lęku, niezależnie od wieku, płci czy początkowej ciężkości depresji. Efekt był klinicznie istotny już po dwóch tygodniach. RDA wynosi od 310 do 420 miligramów w zależności od wieku i płci, a większość dorosłych w krajach zachodnich spożywa mniej niż zalecana ilość.

Niedobór żelaza, nawet w przypadku braku anemii, może powodować zmęczenie, mgłę mózgową, problemy z koncentracją i drażliwość, objawy, które w dużej mierze pokrywają się z depresją i często są mylnie przypisywane zaburzeniom psychicznym. Dlatego zlecę pełne badanie żelaza, a nie tylko hemoglobinę, jako część każdej wstępnej ewaluacji psychiatrycznej. RDA dla żelaza wynosi 8 miligramów dla mężczyzn i kobiet po menopauzie oraz 18 miligramów dla kobiet przed menopauzą. Kobiety menstruujące, wegetarianie i osoby oddające krew regularnie są najbardziej narażone na niedobór.

To obszar, w którym śledzenie spożycia mikroelementów może dostarczyć istotnych informacji klinicznych. Kiedy pacjent przynosi mi tygodniowe dzienniki żywieniowe z Nutrola pokazujące ich średnie dzienne spożycie cynku, magnezu, żelaza, kwasu foliowego i B12, mogę natychmiast zobaczyć luki. Te dane kształtują mój plan leczenia w sposób, w jaki pytanie "czy jesz zrównoważoną dietę?" nigdy by nie mogło. Większość pacjentów jest naprawdę zaskoczona, gdy dowiaduje się, że ich spożycie jednego lub więcej składników odżywczych kluczowych dla mózgu jest znacznie poniżej zalecanych poziomów. Zobaczenie tych liczb czyni abstrakcyjne pojęcia konkretnymi.

Ultra-przetworzone jedzenie a zdrowie psychiczne

Dr Vasquez: Dowody epidemiologiczne łączące spożycie ultra-przetworzonych produktów z negatywnymi skutkami zdrowia psychicznego szybko rosną. Ultra-przetworzone jedzenie, według systemu klasyfikacji NOVA, to przemysłowe formuły składające się głównie z substancji pochodzących z żywności i dodatków, z niewielką ilością lub bez całych produktów spożywczych. Myśl o pakowanych przekąskach, napojach gazowanych, instant noodles, gotowych mrożonych posiłkach i fast foodzie.

Systematyczny przegląd i metaanaliza z 2022 roku w BMJ, która obejmowała 30 badań, wykazała, że wyższe spożycie ultra-przetworzonych produktów wiązało się z 48 do 53 procentowym wzrostem ryzyka wystąpienia lęku i depresji. Duże badanie kohortowe w Australii wykazało, że każdy 10-procentowy wzrost proporcji ultra-przetworzonych produktów w diecie wiązał się z 21-procentowym wzrostem objawów depresyjnych.

Mechanizmy są liczne. Ultra-przetworzone jedzenie zazwyczaj zawiera dużo rafinowanych cukrów, niezdrowych tłuszczów, sodu i sztucznych dodatków, a jednocześnie jest ubogie w błonnik, mikroelementy i fitochemikalia. Promują dysbiozę jelitową, stan zapalny i insulinooporność, które są powiązane z depresją i lękiem. Niektóre emulgatory i sztuczne słodziki stosowane w ultra-przetworzonych produktach wykazały, że bezpośrednio zakłócają mikrobiom jelitowy w badaniach na zwierzętach.

Istnieje również efekt wypierania, który klinicyści często pomijają. Każdy ultra-przetworzony posiłek, który pacjent spożywa, to posiłek, którego nie zjadł, a który mógłby dostarczyć błonnika, omega-3, polifenoli i mikroelementów. Szkoda nie wynika tylko z tego, co zawierają ultra-przetworzone produkty, ale także z tego, co zastępują.

Nie mówię pacjentom, żeby nigdy nie jedli ultra-przetworzonych produktów. To nierealistyczne i niepomocne. Pomagam im zrozumieć proporcje. Jeśli ultra-przetworzone produkty stanowią 60 lub 70 procent twojej diety, co jest średnią w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, to istotny modyfikowalny czynnik ryzyka dla złego zdrowia psychicznego. Zredukowanie tej proporcji do 30 lub 40 procent, nawet bez żadnych innych zmian w diecie, to znacząca interwencja.

Cukier, wahania poziomu cukru we krwi i niestabilność nastroju

Dr Vasquez: Związek między rafinowanym cukrem a nastrojem to jeden z najbardziej bezpośrednio obserwowalnych związków w psychiatrii żywieniowej. Pacjenci często zauważają to, gdy zaczynają zwracać uwagę na swoje nawyki żywieniowe.

Kiedy spożywasz dużą ilość rafinowanego cukru, szczególnie na pusty żołądek lub jako część posiłku ubogiego w błonnik, poziom glukozy we krwi szybko rośnie. Trzustka reaguje dużym wydzieleniem insuliny. Często to przeszacowanie powoduje, że poziom glukozy we krwi spada poniżej poziomu na czczo. To hipoglikemia reaktywna, a jej objawy, takie jak drażliwość, lęk, trudności w koncentracji, zmęczenie, drżenie i pragnienie więcej cukru, są często mylnie interpretowane jako lęk lub niestabilność nastroju.

Miałam pacjentów skierowanych do mnie z powodu ataków paniki, którzy okazało się, że doświadczają hipoglikemii reaktywnej po śniadaniu z płatkami śniadaniowymi i sokiem. Objawy pokrywają się prawie idealnie: szybkie bicie serca, pocenie się, drżenie i uczucie nadchodzącej katastrofy.

Istnieją również dowody longitudinalne łączące spożycie cukru z ryzykiem depresji. Badanie z 2017 roku w Scientific Reports, które śledziło ponad 8 000 uczestników w kohorcie Whitehall II, wykazało, że mężczyźni spożywający więcej niż 67 gramów dodanego cukru dziennie mieli o 23 procent wyższe ryzyko rozwoju depresji w pięcioletnim okresie obserwacji w porównaniu do tych, którzy spożywali mniej niż 40 gramów. To powiązanie utrzymało się po uwzględnieniu statusu społeczno-ekonomicznego, aktywności fizycznej, palenia, innych wzorców żywieniowych i wagi ciała. Co ważne, badacze wykazali, że odwrotna przyczynowość, czyli pomysł, że depresja prowadzi do wyższego spożycia cukru, a nie odwrotnie, nie wyjaśniała wyników.

Dlatego pytam każdego pacjenta o ich nawyki żywieniowe, czas posiłków i co jedzą na śniadanie. Pacjent, który pomija śniadanie, ma słodki napój kawowy o 10:00, a następnie przeżywa kryzys przed obiadem, znajduje się na rollercoasterze poziomu cukru we krwi, co objawia się niestabilnością nastroju, niezależnie od jakiegokolwiek podstawowego zaburzenia psychicznego.

Rozwiązanie nie jest skomplikowane: zrównoważone posiłki z białkiem, zdrowymi tłuszczami i błonnikiem, które spowalniają wchłanianie glukozy. Zalecam moim pacjentom, aby dążyli do spożycia mniej niż 25 gramów dodanego cukru dziennie dla kobiet i 36 gramów dla mężczyzn, co jest zgodne z wytycznymi American Heart Association. Kiedy pacjenci śledzą swoje spożycie, często są zdumieni, gdy odkrywają, jak szybko gromadzą się dodane cukry. Aromatyzowany jogurt, butelkowy sos i batonik granola mogą przekroczyć 40 gramów przed kolacją. Jednak identyfikacja wzorca wymaga świadomości, a świadomość często wymaga śledzenia.

Przyrost masy ciała wywołany lekami a rola śledzenia odżywiania

Dr Vasquez: To obszar, w którym śledzenie odżywiania jest nieocenione i często niedostatecznie wykorzystywane. Wiele leków psychiatrycznych powoduje przyrost masy ciała, a jego skala może być znaczna. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, takie jak olanzapina i klozapina, mogą powodować przyrost masy ciała o 5 do 10 kilogramów lub więcej w ciągu pierwszego roku leczenia. Niektóre stabilizatory nastroju, szczególnie walproinian, są związane z istotnym przyrostem masy ciała. Nawet SSRI, które są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwdepresyjnymi, mogą powodować przyrost masy ciała w czasie, przy czym paroksetyna i citalopram są najczęściej występującymi winowajcami.

Ten przyrost masy ciała to nie tylko kwestia estetyczna. Zwiększa ryzyko zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych, co dodatkowo pogarsza wyniki zdrowia psychicznego. Prowadzi także do nieprzestrzegania zaleceń dotyczących leków. Pacjenci przestają przyjmować leki, które pomagają w ich nastroju, ponieważ nie mogą znieść przyrostu masy ciała, a następnie ich depresja lub psychoza powraca. To błędne koło.

Śledzenie odżywiania pomaga w dwóch konkretnych aspektach. Po pierwsze, dostarcza obiektywnych danych. Wiele pacjentów przyjmujących te leki zgłasza, że jedzą tak samo jak wcześniej, ale gdy faktycznie zaczynają śledzić, odkrywają, że ich apetyt wzrósł o 300 do 500 kalorii dziennie. Lek zwiększa sygnały głodu, o czym pacjent nie jest świadomy. Zobaczenie tych danych daje poczucie mocy, ponieważ przekształca mylące, demoralizujące doświadczenie ("tyję i nie wiem dlaczego") w problem do rozwiązania ("mój lek zwiększa mój apetyt o tę konkretną ilość, a teraz mogę współpracować z dietetykiem, aby to rozwiązać").

Po drugie, śledzenie pomaga zidentyfikować, jakie rodzaje żywności są przedmiotem pragnień. Wiele leków psychiatrycznych szczególnie zwiększa pragnienie pokarmów bogatych w węglowodany i wysokokalorycznych. Kiedy pacjent widzi, że jego podjadanie po kolacji potroiło się od momentu rozpoczęcia stosowania olanzapiny, a te przekąski są prawie wyłącznie rafinowanymi węglowodanami, możemy opracować ukierunkowane strategie: przekąski bogate w białko na wieczór, ustrukturyzowany czas posiłków lub dostosowania samego leku.

Chcę jasno zaznaczyć, że nigdy nie obwiniam pacjenta za przyrost masy ciała wywołany lekami. Lek zmienia ich neurobiologię. Ale chcę dać im narzędzia do zarządzania tym skutkiem ubocznym bez konieczności rezygnacji z leku, który pomaga w ich zdrowiu psychicznym.

Zaburzenia odżywiania i śledzenie odżywiania — istotny niuans kliniczny

Dr Vasquez: To temat, w którym proszę o szczególną ostrożność i niuans, ponieważ pomyłka może wyrządzić realną krzywdę.

Śledzenie odżywiania może być niezwykle użytecznym narzędziem klinicznym. Ale dla osób z aktualnymi lub przeszłymi zaburzeniami odżywiania, szczególnie anoreksją, bulimią lub ortoreksją, to samo narzędzie może stać się pojazdem dla obsesyjnego zachowania, sztywnej kontroli i samokarania. Liczenie kalorii może wzmacniać dokładnie te same zniekształcenia poznawcze, na których prosperuje zaburzenie odżywiania: przekonanie, że wartość określają liczby, że kontrola nad spożyciem równa się kontroli nad życiem, oraz że każdy gram jedzenia musi być monitorowany i ograniczany.

Widziałam pacjentów w trakcie rehabilitacji z anoreksji, którzy pobierali aplikację do śledzenia kalorii i relapsowali w ciągu kilku tygodni. Aplikacja nie zrobiła nic złego. Po prostu dostarczyła danych, które zaburzenie odżywiania wykorzystało jako amunicję. Widziałam również pacjentów z zaburzeniem objadania się, którzy używali śledzenia w sposób karzący, rejestrując objadanie się w bolesnych szczegółach, a następnie wykorzystując te dane do uzasadnienia ograniczeń następnego dnia, co podtrzymuje cykl objadania się i ograniczeń.

Kiedy zatem należy stosować śledzenie odżywiania w kontekście historii zaburzeń odżywiania, a kiedy należy go unikać? Odpowiedź zależy od jednostki, ich aktualnego stanu klinicznego i wskazówek zespołu terapeutycznego. Nie ma uniwersalnej zasady, a każdy, kto twierdzi inaczej, upraszcza złożone pytanie kliniczne.

Śledzenie może być odpowiednie, gdy pacjent jest w stabilnej rehabilitacji, pod opieką specjalisty ds. zaburzeń odżywiania, a śledzenie koncentruje się na zapewnieniu odpowiedniej podaży składników odżywczych, a nie ograniczeniach. Na przykład pacjent w trakcie rehabilitacji z anoreksji, który współpracuje z dietetykiem, może używać aplikacji, aby potwierdzić, że osiąga cele swojego planu posiłków. W tym przypadku śledzenie pełni rolę siatki bezpieczeństwa, a nie narzędzia ograniczającego. Pacjent i klinicysta szukają "wystarczająco", a nie "za dużo".

Śledzenie powinno być unikać lub przerwane, gdy pacjent znajduje się w aktywnej fazie zaburzenia odżywiania, gdy wykazuje obsesyjne zachowania kontrolne, gdy śledzenie zwiększa lęk związany z jedzeniem lub gdy zespół terapeutyczny odradza to. Jeśli pacjent mówi mi, że nie może zjeść posiłku, zanim go nie zarejestruje, lub że czuje intensywny niepokój, jeśli zje coś, czego nie zaplanował, to są to czerwone flagi, że śledzenie stało się częścią patologii, a nie częścią leczenia.

To, co doceniam w podejściu Nutrola, to jego koncentracja na kompletności odżywczej i rejestrowaniu zdjęć, a nie wyłącznie na śledzeniu kalorii. Interfejs neutralny pod względem zgodności, który przedstawia informacje żywieniowe bez moralnego osądu, bez klasyfikowania żywności jako "dobrej" lub "złej", i bez karania użytkowników za przekroczenie arbitralnych celów, jest bardziej odpowiedni dla pacjentów z historią zaburzeń odżywiania. Ale nawet przy najlepiej zaprojektowanym narzędziu, nadzór kliniczny jest niezbędny. Nigdy nie zalecam pacjentowi z historią zaburzeń odżywiania, aby zaczął śledzić, bez wyraźnych wskazówek od zespołu terapeutycznego.

Dla każdego czytelnika, który rozpoznaje się w tej sekcji, chcę jasno powiedzieć: jeśli śledzenie jedzenia sprawia, że czujesz się gorzej, przestań. Porozmawiaj z profesjonalistą zdrowia psychicznego. Linia wsparcia National Eating Disorders Association (1-800-931-2237) jest dostępna, jeśli potrzebujesz wsparcia. Twoja relacja z jedzeniem ma większe znaczenie niż jakikolwiek punkt danych.

Dieta śródziemnomorska a zdrowie psychiczne

Dr Vasquez: Dieta śródziemnomorska jest najczęściej badanym wzorem diety w psychiatrii żywieniowej, a dowody są niezwykle spójne. Jej kluczowe cechy, wysoka zawartość warzyw, owoców, roślin strączkowych, pełnoziarnistych, orzechów, oliwy z oliwek i ryb, z umiarkowanym spożyciem nabiału i niskim spożyciem czerwonego mięsa oraz dodanych cukrów, niemal idealnie pokrywają się z tym, co wiemy o odżywianiu wspierającym mózg.

Jest bogata w kwasy tłuszczowe omega-3 pochodzące z ryb i orzechów. Zawiera dużo polifenoli z oliwy z oliwek, jagód i warzyw, które mają właściwości przeciwzapalne i neuroprotekcyjne. Dostarcza obfitych witamin z grupy B i minerałów z roślin strączkowych i zielonych liści. Jest bogata w błonnik pokarmowy, który wspiera różnorodność mikrobiomu jelitowego. I jest naturalnie uboga w ultra-przetworzone produkty i dodane cukry.

Badanie PREDIMED, jedno z największych badań interwencyjnych dotyczących diety, przeprowadzone z udziałem ponad 7 400 uczestników, wykazało, że dieta śródziemnomorska uzupełniona o oliwę z oliwek lub orzechy znacząco zmniejszała częstość występowania depresji w porównaniu do diety niskotłuszczowej. Efekt ten był najbardziej wyraźny wśród uczestników z cukrzycą typu 2, co sugeruje, że korzyści metaboliczne diety pośredniczą w niektórych jej efektach zdrowotnych.

Przegląd z 2023 roku, który jest przeglądem metaanaliz, opublikowany w Molecular Psychiatry, zbadał całość dowodów dotyczących diety i zdrowia psychicznego i doszedł do wniosku, że dieta śródziemnomorska ma najsilniejsze i najbardziej spójne dowody na zmniejszenie objawów depresji w badaniach obserwacyjnych i interwencyjnych. Żaden inny wzór diety nie zbliża się pod względem zakresu i jakości wspierających badań.

Nie przepisuję diety śródziemnomorskiej każdemu pacjentowi, ponieważ preferencje kulinarne mają ogromne znaczenie dla przestrzegania zaleceń. Pacjent, którego rodzinna kuchnia opiera się na tradycjach azjatyckich, południowoazjatyckich lub latynoamerykańskich, nie powinien być instruowany, aby jeść jak grecki wieśniak. Zamiast tego pracuję z nimi, aby zidentyfikować zasady diety śródziemnomorskiej, wysokiej różnorodności roślin, zdrowych tłuszczów, chudego białka, pełnoziarnistych i minimalnej obróbki, i zastosować te zasady w ich własnych tradycjach kulinarnych. Japoński pacjent jedzący ryby, miso, fermentowane warzywa, wodorosty i brązowy ryż osiąga te same cele żywieniowe poprzez zupełnie inną kuchnię. Zasady są uniwersalne, nawet jeśli konkretne produkty nie są.

Sen, rytmy dobowe jedzenia i zdrowie psychiczne

Dr Vasquez: Związek między czasem posiłków, snem a zdrowiem psychicznym to obszar badań, który uważam za coraz ważniejszy w praktyce klinicznej. Większość psychiatrów pyta pacjentów o jakość snu, ale bardzo niewielu pyta o to, kiedy i co jedzą w związku ze snem. To zmarnowana okazja.

Jedzenie późno w nocy, szczególnie spożycie wysokowęglowodanowych produktów blisko czasu snu, może zakłócać architekturę snu, zwiększając temperaturę ciała i stymulując wydzielanie insuliny w momencie, gdy biologiczny zegar organizmu oczekuje postu. Zły sen z kolei pogarsza regulację emocji, zwiększa lęk, nasila objawy depresji i prowadzi do pragnienia wysokokalorycznych pokarmów następnego dnia. To cykl samonapędzający się, który może być niezwykle trudny do przerwania bez wcześniejszego zidentyfikowania go.

Badanie z 2023 roku opublikowane w Cell Metabolism wykazało, że jedzenie w ograniczonym czasie, spożywanie pokarmów w stałym oknie 10-12 godzin, poprawia nastrój i redukuje lęk u dorosłych, niezależnie od jakichkolwiek zmian w spożyciu kalorii czy masie ciała. Mechanizm wydaje się być związany z dostosowaniem do rytmu dobowego: gdy twój wzór jedzenia odpowiada biologicznemu zegarowi organizmu, procesy metaboliczne i neurologiczne funkcjonują optymalnie.

Istnieje również związek między niedoborem snu a wyborami żywieniowymi, który tworzy pętlę sprzężenia zwrotnego. Badania konsekwentnie wykazały, że nawet jedna noc złego snu zwiększa aktywację ośrodków nagrody w mózgu w odpowiedzi na wysokokaloryczne, wysokocukrowe pokarmy, jednocześnie zmniejszając aktywność w korze przedczołowej, która kontroluje impulsy. W praktyce pacjent, który źle śpi, je gorzej następnego dnia, co pogarsza jego sen następnej nocy, i tak dalej.

To, co zalecam pacjentom, jest proste: staraj się kończyć ostatni znaczny posiłek co najmniej dwie do trzech godzin przed snem, jedz śniadanie w ciągu godziny lub dwóch po przebudzeniu i staraj się utrzymywać względnie stałe okno jedzenia z dnia na dzień. To nie są sztywne zasady, ale wytyczne, które wspierają zarówno zdrowie metaboliczne, jak i psychiczne.

Śledzenie czasu posiłków obok nastroju i jakości snu może ujawnić wzorce, które w innym przypadku byłyby niewidoczne. Pacjent, który rejestruje przekąskę o 22:00 każdego wieczoru i zgłasza zły sen oraz niski nastrój rano, może nie połączyć tych faktów, dopóki nie zobaczy danych przedstawionych przez dwa lub trzy tygodnie.

Alkohol, kofeina a zdrowie psychiczne

Dr Vasquez: To substancje, o których rozmawiam z każdym pacjentem, ponieważ ich wpływ na zdrowie psychiczne jest znaczący i często niedoceniany.

Alkohol

Alkohol jest depresantem ośrodkowego układu nerwowego, który jest powszechnie stosowany jako środek przeciwlękowy. Pacjenci mówią mi, że pomaga im się zrelaksować, i w krótkim okresie rzeczywiście tak jest. Ale alkohol zakłóca architekturę snu, szczególnie sen REM, który jest kluczowy dla przetwarzania emocji. Wywołuje niedobory witamin z grupy B i magnezu, które omówiliśmy jako kluczowe dla funkcjonowania mózgu. Zwiększa poziom kortyzolu dzień po spożyciu. I jest bezpośrednim neurotoksykiem w wyższych dawkach.

Podkreślam pacjentom, że negatywne skutki alkoholu na zdrowie psychiczne działają z opóźnieniem. Napój relaksuje cię dzisiaj. Lęk, zakłócony sen, niski nastrój i mgła poznawcza pojawiają się jutro. Jeśli nie śledzisz zarówno spożycia alkoholu, jak i nastroju przez dni, możesz nigdy nie połączyć piątkowych drinków z niedzielnym niskim nastrojem, ponieważ sobota wydawała się w porządku.

Dla pacjentów z depresją zalecam albo całkowite wyeliminowanie alkoholu, albo ograniczenie spożycia do nie więcej niż trzech standardowych drinków tygodniowo. Dla pacjentów z lękiem jestem często bardziej ostrożna, ponieważ wielu moich pacjentów z lękiem samoleczy się alkoholem, a lęk rebound następnego dnia podtrzymuje cykl. Dla pacjentów na lekach psychiatrycznych alkohol może zakłócać metabolizm leków i wzmacniać skutki uboczne, co dodaje kolejny poziom ryzyka.

Kofeina

Kofeina jest bardziej złożona. W umiarkowanych ilościach, 200 do 400 miligramów dziennie (około dwóch do czterech filiżanek kawy), może poprawić czujność, nastrój i wydajność poznawczą. Ale dla pacjentów z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniem paniki lub bezsennością kofeina może być znaczącym czynnikiem pogarszającym. Miałam pacjentów, którzy zmniejszyli spożycie kofeiny o połowę i zauważyli wyraźne zmniejszenie objawów lękowych w ciągu tygodnia.

Czas spożycia kofeiny ma znaczenie równie dużą wagę co dawka. Kofeina ma okres półtrwania wynoszący około pięciu do sześciu godzin. Kawa o 15:00 oznacza, że wciąż masz połowę tej kofeiny w organizmie o 20:00 lub 21:00, co utrudnia zasypianie i zmniejsza głęboki sen, nawet jeśli wydaje ci się, że zasypiasz normalnie. Proszę pacjentów, aby ustalili limit kofeiny na południe lub 13:00 i śledzili, czy ich sen się poprawia.

Proszę również pacjentów, aby byli świadomi ukrytych źródeł kofeiny: napojów energetycznych, suplementów przedtreningowych, niektórych herbat, czekolady i niektórych leków. Pacjent, który zgłasza spożycie "jednej filiżanki kawy", może w rzeczywistości przyjmować 500 miligramów kofeiny, gdy dodasz suplement przedtreningowy i dwie filiżanki zielonej herbaty. Śledzenie całkowitego spożycia kofeiny ze wszystkich źródeł może być oświecające.

Jak integruję dzienniki żywieniowe w plany leczenia psychiatrycznego

Dr Vasquez: Ocena diety jest częścią każdej wstępnej ewaluacji psychiatrycznej, którą przeprowadzam. Nie zastępuje standardowego wywiadu psychiatrycznego, przeglądu leków czy oceny diagnostycznej. Uzupełnia je.

Podczas pierwszej wizyty proszę pacjentów o opisanie typowego dnia jedzenia: co jedzą na śniadanie, lunch, kolację i przekąski, co piją przez cały dzień i jak wygląda ich harmonogram jedzenia. To daje mi przybliżoną bazę wyjściową. Następnie proszę ich o prowadzenie dziennika żywieniowego przez dwa tygodnie przed naszą drugą wizytą. Wyraźnie zaznaczam, że nie chodzi o ocenę. Nie zamierzam krytykować ich diety. Chcę danych.

Proszę ich, aby śledzili nie tylko to, co jedzą, ale także kiedy jedzą, ich nastrój przed i po posiłkach, jakość snu oraz poziom energii w ciągu dnia. Kiedy przynoszą te dane na drugą sesję, często widzę wzorce, których żadne z nas się nie spodziewało. Pacjent z lękiem popołudniowym może pomijać lunch. Pacjent z depresją wieczorną może spożywać większość swoich kalorii w przetworzonych przekąskach po kolacji. Pacjent z uporczywą mgłą mózgową może jeść praktycznie żadnych kwasów omega-3 i bardzo mało żelaza w diecie.

Używanie narzędzia takiego jak Nutrola w tym procesie jest skuteczne, ponieważ rejestruje dane o mikroelementach obok makroskładników i pozwala na rejestrowanie zdjęć, co zmniejsza barierę do konsekwentnego śledzenia. Kiedy widzę, że średnie dzienne spożycie magnezu pacjenta wynosi 180 miligramów w porównaniu do celu 400, lub że ich spożycie omega-3 jest znikome, to są to działania, które informują moje zalecenia terapeutyczne obok wszelkich interwencji farmakologicznych czy psychoterapeutycznych.

Chcę podkreślić, że zmiana diety zawsze jest współpraca, nigdy nie jest narzucana. Nie wręczam pacjentom planu posiłków i nie mówię, aby go przestrzegali. Pokazuję im dane, wyjaśniam związki między konkretnymi lukami żywieniowymi a ich objawami i współpracuję z nimi, aby wprowadzać stopniowe, zrównoważone zmiany. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci, którzy rozumieją "dlaczego" za zaleceniami dietetycznymi, są znacznie bardziej skłonni do ich przestrzegania niż ci, którzy po prostu są informowani, co jeść.

Celem nie jest perfekcja. To świadomość i stopniowa poprawa. Pacjent, który przechodzi z jedzenia zerowej ilości warzyw dziennie do dwóch, dokonuje klinicznie istotnej zmiany, nawet jeśli jego dieta wciąż daleko odbiega od ideałów według podręczników.

Kluczowe wnioski

• Psychiatria żywieniowa jest oparta na dowodach i klinicznie istotna. Badania SMILES, HELFIMED i wiele metaanaliz pokazują, że poprawa diety zmniejsza objawy depresji z efektami porównywalnymi lub większymi niż wiele standardowych metod leczenia.

• Oś jelitowo-mózgowa to rzeczywisty, dwukierunkowy system komunikacji. Około 95 procent serotoniny w organizmie jest produkowane w jelitach. Dieta wspierająca zdrowie jelit wspiera zdrowie mózgu.

• Konkretne składniki odżywcze są kluczowe dla funkcjonowania mózgu. Kwasy tłuszczowe omega-3 (dążyć do 1 do 2 gramów EPA/DHA dziennie), kwas foliowy (400 mikrogramów DFE), B12 (2.4 mikrogramów), cynk (8 do 11 miligramów), magnez (310 do 420 miligramów) i żelazo odgrywają bezpośrednie role w syntezie neuroprzekaźników i regulacji nastroju.

• Ultra-przetworzone jedzenie jest związane z 48 do 53 procentowym wzrostem ryzyka depresji i lęku. Zredukowanie proporcji ultra-przetworzonego jedzenia w diecie to jedna z najbardziej wpływowych zmian, jakie można wprowadzić dla zdrowia psychicznego.

• Stabilność poziomu cukru we krwi bezpośrednio wpływa na nastrój. Zrównoważone posiłki z białkiem, zdrowymi tłuszczami i błonnikiem zmniejszają wahania nastroju spowodowane hipoglikemią reaktywną. Dążyć do spożycia mniej niż 25 do 36 gramów dodanego cukru dziennie.

• Leki psychiatryczne często powodują przyrost masy ciała. Śledzenie odżywiania dostarcza obiektywnych danych, które pomagają pacjentom i klinicystom zarządzać tym skutkiem ubocznym bez konieczności rezygnacji z korzystnych leków.

• Śledzenie odżywiania nie jest odpowiednie dla każdego. Osoby z aktualnymi lub przeszłymi zaburzeniami odżywiania powinny korzystać z śledzenia żywności tylko pod kierunkiem swojego zespołu terapeutycznego. Jeśli śledzenie zwiększa lęk związany z jedzeniem, przestań i szukaj wsparcia profesjonalnego.

• Wzór diety śródziemnomorskiej ma najsilniejsze dowody na korzyści zdrowotne psychiczne. Zasady tego wzoru, wysokiej różnorodności roślin, zdrowych tłuszczów, ryb bogatych w omega-3, pełnoziarnistych i minimalnej obróbki, można dostosować do każdej kulturowej kuchni.

• Czas posiłków ma znaczenie. Spożywanie posiłków w stałym oknie 10 do 12 godzin, kończenie kolacji dwie do trzech godzin przed snem i niepomijanie śniadania wspiera zarówno jakość snu, jak i regulację emocji.

• Alkohol zakłóca sen i wyczerpuje kluczowe dla mózgu składniki odżywcze. Ograniczenie spożycia do trzech lub mniej drinków tygodniowo jest zalecane dla każdego z depresją lub lękiem. Śledzenie spożycia obok nastroju pozwala dostrzegać opóźnione skutki.

• Ocena diety powinna być częścią każdej ewaluacji psychiatrycznej. Dwa tygodnie śledzenia żywności dostarczają klinicystom danych, które można wykorzystać do działania w zakresie luk żywieniowych, wzorców jedzenia i czynników metabolicznych, które wpływają na wyniki zdrowia psychicznego.

Najczęściej zadawane pytania

Czy dieta może zastąpić leki lub terapię w przypadku depresji?

Dr Vasquez: Nie. Poprawa diety to strategia wspomagająca, co oznacza, że działa obok leków i psychoterapii, a nie jako ich zastępstwo. W przypadku umiarkowanej do ciężkiej depresji, oparte na dowodach leczenie zazwyczaj obejmuje leki, terapię lub oba te elementy. Poprawa diety zwiększa skuteczność tych terapii, a dla niektórych pacjentów z łagodną depresją zmiany w diecie i stylu życia mogą być wystarczające. Ale nigdy nie powiedziałabym pacjentowi, aby przestał przyjmować leki przeciwdepresyjne i jadł więcej ryb. To byłoby nieodpowiedzialne. Traktuj odżywianie jako fundament, który wspiera wszystko inne, co robisz dla swojego zdrowia psychicznego.

Jak długo trwa, zanim zmiany w diecie wpłyną na nastrój?

Dr Vasquez: Czas realizacji różni się w zależności od mechanizmu. Stabilizacja poziomu cukru we krwi poprzez jedzenie zrównoważonych posiłków może poprawić nastrój w ciągu kilku dni. Badanie SMILES wykazało znaczną poprawę w wynikach depresji po 12 tygodniach. Zmiany w mikrobiomie jelitowym z powodu zwiększonego spożycia błonnika i fermentowanych produktów zaczynają się w ciągu kilku dni, ale osiągają znaczną nową równowagę w ciągu czterech do ośmiu tygodni. Badania dotyczące suplementacji omega-3 zazwyczaj pokazują efekty po ośmiu do dwunastu tygodniach. Mówię pacjentom, aby zobowiązali się do trzech miesięcy konsekwentnej poprawy diety przed oceną jej wpływu na ich zdrowie psychiczne.

Czy powinienem brać suplementy, czy skupić się na jedzeniu?

Dr Vasquez: Zawsze najpierw jedzenie. Całe produkty dostarczają składników odżywczych w kontekście błonnika, kofaktorów i tysięcy bioaktywnych związków, których suplementy nie mogą zastąpić. Jednak są sytuacje, w których suplementacja jest uzasadniona: kwasy omega-3, jeśli nie jesz ryb regularnie, B12, jeśli stosujesz dietę wegańską, witamina D, jeśli twoje poziomy są niskie (co jest powszechne w populacjach psychiatrycznych), oraz konkretne składniki odżywcze, gdy badania krwi ujawniają niedobór. Współpracuj ze swoim lekarzem, aby określić, co, jeśli w ogóle, suplementy są odpowiednie w twojej konkretnej sytuacji.

Jaka jest jedna najważniejsza zmiana dietetyczna dla zdrowia psychicznego?

Dr Vasquez: Gdybym miała wybrać jedną zmianę, byłoby to zwiększenie spożycia warzyw, owoców, roślin strączkowych i pełnoziarnistych, jednocześnie zmniejszając spożycie ultra-przetworzonych produktów. Ta jedna zmiana poprawia jednocześnie spożycie błonnika, mikroelementów, różnorodność mikrobiomu jelitowego i stabilność poziomu cukru we krwi. Dotyczy to wielu mechanizmów jednocześnie. Nie komplikuj tego: dodaj więcej roślin, jedz mniej paczek.

Jak powinienem rozmawiać z psychiatrą o odżywianiu?

Dr Vasquez: Porozmawiaj o tym bezpośrednio. Powiedz swojemu psychiatrii, że chcesz zrozumieć, jak twoja dieta może wpływać na twoje zdrowie psychiczne, i zapytaj, czy byłby otwarty na przegląd dziennika żywieniowego podczas następnej wizyty. Nie każdy psychiatra ma szkolenie w dziedzinie psychiatrii żywieniowej, i to w porządku. Jeśli twój psychiatra nie jest w stanie zająć się aspektem dietetycznym, poproś o skierowanie do zarejestrowanego dietetyka, który ma doświadczenie w pracy z populacjami zdrowia psychicznego. Ważne jest, aby ta rozmowa się odbyła, ponieważ związek między dietą a zdrowiem psychicznym jest zbyt istotny, aby go zignorować.

Czy istnieje związek między zdrowiem jelit a lękiem?

Dr Vasquez: Tak. Systematyczny przegląd z 2019 roku w General Psychiatry zbadał 21 badań i wykazał, że interwencje mające na celu regulację mikrobiomu jelitowego, w tym zarówno suplementy probiotyczne, jak i zmiany dietetyczne, znacząco zmniejszały objawy lęku. Efekt był silniejszy dla interwencji dietetycznych, które zmieniały ogólną kompozycję mikrobiomu jelitowego niż dla pojedynczych szczepów probiotycznych.

To ma sens z biologicznego punktu widzenia: jelita produkują nie tylko serotoninę, ale także kwas gamma-aminomasłowy (GABA), który jest głównym neuroprzekaźnikiem hamującym w mózgu i celem leków przeciwlękowych, takich jak benzodiazepiny. Zakłócony mikrobiom jelitowy produkuje mniej GABA i więcej prozapalnych związków, które aktywują odpowiedź stresową organizmu. Dla pacjentów z lękiem szczególnie zwracam uwagę na spożycie błonnika, fermentowanych produktów i ogólną różnorodność ich diety, ponieważ te czynniki żywieniowe są najsilniej związane ze zdrowym, redukującym lęk mikrobiomem jelitowym.