Uzman Serisi: Kardiyologdan Kalp Sağlığı İçin Beslenme Takibi

Kardiyovasküler hastalık, dünya genelinde en yaygın ölüm nedeni olmaya devam ediyor ve her yıl yaklaşık 18 milyon ölüme sebep oluyor. Ancak, erken kalp hastalığı ve inme vakalarının yaklaşık %80'inin yaşam tarzı değişiklikleri ile önlenebileceği tahmin ediliyor ve bu değişikliklerin başında beslenme geliyor. Sorun, kanıta dayalı bilgilerin eksikliği değil, on yıllar süren beslenme bilimini insanların mutfak masasında yaptığı günlük kararlara dönüştürmekte yatıyor.

Beslenme takibinin modern önleyici kardiyolojideki yerini anlamak için, 22 yıllık klinik pratiği olan, önleyici kardiyoloji ve lipid yönetimi konusunda uzmanlaşmış, sertifikalı girişimsel kardiyolog Dr. James Okafor ile görüştük. Dr. Okafor, Emory Kalp ve Damar Merkezi'nde 4,000'den fazla koroner müdahale gerçekleştirmiş, 15 yıl boyunca kalp rehabilitasyon programını yönetmiş ve kardiyovasküler olayların ikincil önlenmesi için diyet müdahaleleri üzerine geniş bir yayın yapmıştır. Kendisi, Amerikan Kalp Derneği Beslenme Konseyi'nin klinik danışma komitesinde de görev yapmaktadır.

Aşağıda, sistematik beslenme takibinin kardiyologların hem önleme hem de iyileşme yaklaşımını nasıl değiştirdiğine dair görüşlerini bulacaksınız.

Beslenme, Kardiyovasküler Önlemenin Temelidir

Dr. Okafor: Kalp hastalığını önleme konusunda hastalarımla konuşmaya başladığımda, dikkatlerini çeken bir sayı ile başlıyorum. 52 ülkede ve 29,000'den fazla katılımcıyla yapılan INTERHEART çalışması, dokuz değiştirilebilir risk faktörünün ilk kalp krizi riskinin %90'ından fazlasını açıkladığını buldu. Diyet, en güçlü risk faktörlerinden biriydi ve aynı zamanda hipertansiyon, diyabet, obezite ve dislipidemi gibi diğerlerini de etkiliyor.

Sorun, çoğu hastanın aldığı beslenme tavsiyelerinin uygulanabilir olmaktan uzak olması. "Daha az tuz ye." "Kolesterolüne dikkat et." "Daha fazla sebze yemeye çalış." Bunlar, eyleme geçirilebilir talimatlar değil, sadece hedefler. Hedefler, LDL kolesterolü düşürmez veya kan basıncını azaltmaz.

Son beş yılda gördüğüm şey, beslenmelerini herhangi bir tutarlılıkla takip eden hastaların, genel tavsiyelere güvenenlerden ölçülebilir şekilde daha iyi ilerleme kaydettiğidir. Sodyum hedeflerine ulaşıyorlar. Lif alımlarını artırıyorlar. Randevular arasında ne yediklerini tam olarak söyleyebiliyorlar. Bu veriler, klinik konuşmayı tamamen değiştiriyor.

Bunu diyabet hastalarında kan şekeri takibine benzetiyorum. Kimse diyabetik bir hastaya "şekerini düşürmeye çalış" demiyor, onlara bir glukometre vermeden. Ancak on yıllardır kalp beslenmesinde yaptığımız şey, hastalara hedefler vermek ama bu hedeflere ulaşmalarını ölçmeleri için araçlar sunmamaktı. Bu dönem sona eriyor.

Sodyum ve Kan Basıncı: Gerçekten Ne Kadar Fazla

Dr. Okafor: Sodyum, kalp hastası hastalarımla en sık konuştuğum besin maddesidir ve aynı zamanda en fazla kafa karışıklığına neden olanıdır. Kanıtların neyi gösterdiğini netleştireyim.

Sodyum alımı ile kan basıncı arasındaki ilişki iyi bir şekilde belgelenmiştir. 2001 yılında New England Journal of Medicine'da yayımlanan DASH-Sodyum denemesi, sodyum alımı günde 3,300 miligramdan 2,300 ve ardından 1,500'e düştüğünde kan basıncının her seviyede düştüğünü gösterdi. Etki, zaten hipertansiyonu olan kişilerde en güçlüydü, ancak normotansif bireylerde de mevcuttu.

Amerikan Kalp Derneği, günde 2,300 miligramdan fazla sodyum alınmamasını, ideal limitin ise çoğu yetişkin için 1,500 miligram olmasını önermektedir. Ortalama bir Amerikalı günde yaklaşık 3,400 miligram sodyum tüketiyor. Tavsiye ile gerçek arasındaki bu fark, kalp hastalığının yaşadığı yerdir.

Sodyumu özellikle sinsi kılan şey, diyet sodyumunun yaklaşık %70'inin işlenmiş ve restoran yiyeceklerinden gelmesidir, masadaki tuzluklardan değil. Tek bir restoran yemeği 2,000 ila 3,000 miligram sodyum içerebilir. Etiketinde sağlıklı görünen bir konserve çorba, porsiyon başına 800 miligram sodyum içerebilir ve kutuda iki buçuk porsiyon vardır. Hastalar, tahmin etmeleri istendiğinde sodyum alımlarını sürekli olarak %30 ila %50 oranında abartmaktadır.

İşte bu yüzden takip önemlidir. Hipertansiyonu olan bir hasta, gıda kaydını tutarak Salı öğle yemeğinde tek bir sandviçten 1,400 miligram sodyum aldığını gördüğünde, bu, sözlü danışmanlığın hiçbir şekilde tekrarlanamayacağı bir öğretim anıdır. Ekrandaki sayı somut ve inkâr edilemez.

Ayrıca tartışmalara da değinmeliyim. 2014 yılında yapılan büyük bir analiz de dahil olmak üzere bazı çalışmalar, çok düşük sodyum alımının (2,000 miligramın altında) olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilebileceğini ve J şeklinde bir eğri oluşturduğunu öne sürdü. Bu, bazı yorumcuların sodyum kısıtlamasının gereksiz olduğunu önermesine yol açtı. Ancak bu çalışmaların metodolojisini incelediğinizde, çoğunun sodyum alımını tahmin etmek için tek bir idrar örneğine dayandığını göreceksiniz; bu da son derece güvenilmezdir. Randomize kontrollü deneme verileri, altın standarttır ve sürekli olarak sodyumun azaltılmasının kan basıncını düşürdüğünü göstermektedir. Daha düşük kan basıncı, daha az inme, daha az kalp krizi ve daha az kalp yetmezliği vakası demektir. AHA kılavuzları hala güçlü bir şekilde desteklenmektedir.

Potasyum-Sodyum Oranı: Sodyumdan Daha Önemli Olan Nedir?

Dr. Okafor: Bilim bu alanda önemli ölçüde evrildi ve çoğu hasta bundan haberdar değil. Sodyumu sınırlamak önemli olsa da, diyetteki potasyum-sodyum oranı, yalnızca sodyum alımından daha güçlü bir kardiyovasküler sonuç tahmin edicisi olabilir.

2014 yılında Archives of Internal Medicine dergisinde yayımlanan bir çalışma, 12,000'den fazla yetişkini takip ederek, yüksek sodyum-potasyum oranının kardiyovasküler mortalite riskinin önemli ölçüde artmasıyla ilişkili olduğunu buldu. Yüksek sodyum ve düşük potasyuma sahip kişiler en kötü sonuçları aldı. Orta düzeyde sodyuma sahip ama yüksek potasyumlu kişiler çok daha iyi sonuçlar aldı. Sonraki bir WHO analizi, bu bulguyu çeşitli popülasyonlar arasında doğruladı.

Potasyum, sodyumun kan basıncı üzerindeki etkilerini birkaç mekanizma aracılığıyla dengelemeye yardımcı olur. Böbrekler aracılığıyla sodyum atılımını teşvik eder, kan damarlarının duvarlarını gevşetir ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini modüle eder. Kadınlar için günlük yeterli potasyum alımı 2,600 miligram, erkekler için ise 3,400 miligramdır, ancak çoğu Amerikalı bu hedeflerin oldukça altında kalmaktadır. Ortalama alım sadece yaklaşık 2,500 miligramdır, bu da çoğu nüfusun klinik standartlara göre potasyum eksikliği yaşadığı anlamına gelir.

Pratikte, hastalarıma sadece tuzu azaltmalarını söylemekle kalmıyorum. Aynı zamanda potasyum açısından zengin gıdaları da artırmalarını öneriyorum: muz, tatlı patates, ıspanak, avokado, beyaz fasulye, somon ve yoğurt. Ve her iki besin maddesini de takip etmelerini istiyorum. Sodyum ve potasyumu gerçek zamanlı olarak izlemelerine olanak tanıyan Nutrola gibi bir uygulama, hastaların oranlarını tahmin etmek yerine takip etmelerini sağlıyor.

Bir hastanın haftalık gıda kaydını gözden geçirdiğimde, ortalama sodyum alımının 2,100 miligram ve potasyum alımının 3,500 miligram olduğunu gördüğümde, hemodinamik olarak iyi bir durumda olduklarını biliyorum. Ancak 3,200 miligram sodyum ve 1,800 miligram potasyum gördüğümde, o gün ofisteki kan basıncı ne olursa olsun bir sorunu ele almamız gerektiğini biliyorum.

Bir uyarı: Kronik böbrek hastalığı olan hastalar veya potasyum koruyucu ilaç kullananlar, potasyum alımını artırırken dikkatli olmalıdır. Bu, önemli diyet değişiklikleri yapmadan önce doktorunuzla konuşulması gereken bir konudur.

Doymuş Yağ, Kolesterol ve Süregelen Tartışma

Dr. Okafor: Beslenmede doymuş yağ ve diyet kolesterolü kadar kafa karıştırıcı pek az konu vardır. Sosyal medya, doymuş yağın zararsız olduğunu ve son 60 yılın lipid araştırmalarının yanlış olduğunu iddia eden influencer'larla bu kafa karışıklığını artırmıştır. Size mevcut kanıta dayalı görüşü mümkün olduğunca net bir şekilde sunmaya çalışacağım.

On yıllar boyunca, geleneksel tavsiye basitti: doymuş yağ LDL kolesterolünü artırır, LDL kolesterolü ateroskleroza yol açar, bu nedenle doymuş yağı sınırlayın. Bu temel çerçeve hala kanıtlarla desteklenmektedir. Randomize kontrollü denemelerin meta-analizleri, doymuş yağı, özellikle de çoklu doymamış yağlarla değiştirdiğinizde LDL kolesterolünü ve kardiyovasküler olayları azalttığını sürekli olarak göstermektedir. 2017 AHA Başkanlık Tavsiyesi, önde gelen lipidologlar tarafından yazılmıştır ve literatürün kapsamlı bir incelemesinin ardından bu pozisyonu yeniden teyit etmiştir.

Nuansta, doymuş yağı ne ile değiştirdiğiniz devreye giriyor. Doymuş yağın azaltılmasının fayda göstermediği çalışmalar, büyük ölçüde doymuş yağın rafine karbonhidratlarla değiştirildiği çalışmalardı; bu da bir sorunu diğerine değiştirmek anlamına geliyor. Doymuş yağ, tam tahıllar, kuruyemişler veya bitkisel yağlarla değiştirildiğinde, kardiyovasküler fayda açık ve tutarlıdır.

Diyet kolesterolü özelinde, 2020 Yılı için Amerikan Diyet Rehberleri, günde 300 miligramlık önceki sınırı kaldırdı, ancak bu, diyet kolesterolünün zararsız olduğu anlamına gelmiyor. Bunun nedeni, genel olarak sağlıklı bir diyet uygulayan çoğu kişinin aşırı miktarda kolesterol tüketmemesi ve diyet kolesterolünün kan kolesterolü üzerindeki etkisinin doymuş yağın etkisinden daha mütevazı ve bireyler arasında daha değişken olmasıdır. Kalp hastalığı veya yüksek LDL düzeyi olan hastalarıma, diyet kolesterolünü izlemeyi ve bunu orta seviyede tutmayı öneriyorum.

Hastalarıma pratik tavsiyem şudur: Eğer kalp hastalığınız veya yüksek LDL düzeyiniz varsa, doymuş yağı toplam kalorilerin %5 ila %6'sının altında tutun; bu, 2,000 kalorilik bir diyet için yaklaşık 11 ila 13 gramdır. Bunu zeytinyağı, kuruyemişler, tohumlar, avokado ve yağlı balıklardan gelen tekli doymamış ve çoklu doymamış yağlarla değiştirin. Ve bunu takip edin, çünkü doymuş yağ, insanların beklemediği yerlerde gizlenir: peynir, hamur işleri, hindistancevizi bazlı ürünler ve işlenmiş etlerde.

Bir hastam, kırmızı eti ve tereyağını tamamen ortadan kaldırdığını söyledi, ancak gıda kaydı günde 22 gram doymuş yağ gösteriyordu. Kaynaklar? Günlük tam yağlı sütle yapılan bir latte, salatalarındaki peynir ve yemeklerinde kullandığı hindistancevizi yağı. Hiçbir fikri yoktu. Gıda kaydı olmadan, ikimiz de bu kaynakları tanımlayamazdık.

DASH Diyeti ve Akdeniz Diyeti: Klinik Denemelerin Gerçekten Kanıtladığı

Dr. Okafor: Hangi diyet desenlerinin kardiyovasküler koruma için en güçlü kanıtlara sahip olduğunu sorarsanız, yanıt kesin: DASH diyeti ve Akdeniz diyeti. Bunlar geçici diyetler değildir. Beslenme biliminin en titiz klinik denemeleriyle desteklenmektedir.

1997 yılında New England Journal of Medicine'da yayımlanan orijinal DASH denemesi, meyve, sebze, tam tahıllar ve az yağlı süt ürünleri açısından zengin bir diyetin, doymuş yağ ve sodyumu azaltarak, sekiz haftada sistolik kan basıncını 5.5 mmHg ve diastolik kan basıncını 3.0 mmHg düşürdüğünü göstermiştir. Hipertansiyon hastaları için bu düşüşler daha da büyüktü: 11.4 mmHg sistolik. Bunu perspektife koymak gerekirse, bu, birçok kan basıncı ilacının sağladığı sonuçlarla karşılaştırılabilir.

İspanya'da 7,400'den fazla yüksek kardiyovasküler risk taşıyan katılımcıyla gerçekleştirilen PREDIMED denemesi, ekstra sızma zeytinyağı veya karışık kuruyemişlerle desteklenen bir Akdeniz diyetinin, kontrol diyetine kıyasla büyük kardiyovasküler olayların insidansını yaklaşık %30 oranında azalttığını göstermiştir. Bu, yalnızca bir diyet müdahalesinden elde edilen çarpıcı bir sonuçtur.

Lyon Diyet Kalp Çalışması, Akdeniz tarzı bir diyetin, ilk kalp krizini geçirmiş hastalarda kalp ölümü ve nonfatal kalp krizi oranını %73 oranında azalttığını bulmuştur. %73. Bu sayı, birçok kalp ilacının etkisiyle karşılaştırılabilir veya onu aşmaktadır. Çalışma o kadar başarılıydı ki, etik komite, kontrol grubunun devam etmesinin etik olmayacağına karar vererek çalışmayı erken sonlandırdı.

Bu diyetlerin ortak noktası, işlenmemiş, minimum işlenmiş gıdalara; bol miktarda meyve ve sebzeye; zeytinyağı, kuruyemiş ve balıktan gelen sağlıklı yağlara; tam tahıllara; ve sınırlı işlenmiş et, eklenmiş şeker ve rafine tahıllara vurgu yapmalarıdır. Spesifik oranlar değişebilir, ancak desen tutarlıdır.

Buradaki takip açısı önemlidir. Hastalar "Akdeniz diyeti" dediklerinde anladıklarını düşünürler. Ancak gıda kayıtlarını gözden geçirdiğimde, genellikle zeytinyağını ve şarabı benimsemişken, klinik sonuçları gerçekten etkileyen günde yedi veya daha fazla porsiyon meyve ve sebze, haftada dört kez baklagil ve haftada üç kez balık tüketimini göz ardı ettiklerini buluyorum. Takip, onların bu deseni takip edip etmediklerini veya sadece sevdikleri kısımları mı benimsediklerini dürüstçe değerlendirmelerini sağlar.

Omega-3 Yağ Asitleri: Takviyeler mi Yoksa Tam Gıda Kaynakları mı?

Dr. Okafor: Omega-3 yağ asitleri, özellikle EPA ve DHA, kardiyolojide karmaşık bir hikaye sunmaktadır. İlk gözlemsel veriler son derece umut vericiydi. Yüksek miktarda yağlı balık tüketen topluluklar, Grönland'daki Inuitlerden Japonya'daki balıkçı topluluklarına kadar, kardiyovasküler hastalık oranlarında dramatik düşüşler göstermiştir. Ancak omega-3 takviyeleri üzerindeki randomize kontrollü deneme verileri karışıktır.

2019 yılında New England Journal of Medicine'da yayımlanan REDUCE-IT denemesi, yüksek dozda icosapent ethyl (günde 4 gram saf EPA takviyesi) kullanan statin tedavisi gören hastalarda kardiyovasküler olayları %25 oranında azalttığını göstermiştir. Bu, önemli bir sonuçtu. Ancak, EPA ve DHA takviyesini test eden STRENGTH denemesi benzer bir fayda göstermedi. Genel popülasyonda standart 1 gramlık balık yağı dozunu test eden VITAL denemesi de önemli bir kardiyovasküler olay azalması bulamadı. Bu tutarsızlıkların nedenleri hala aktif olarak tartışılmaktadır.

En tutarlı kanıtlar, omega-3'lerin tam gıda kaynaklarından gelmektedir. AHA, haftada en az iki kez yağlı balık (somon, uskumru, sardalya, ringa balığı, alabalık) tüketilmesini önermektedir; bu da günde yaklaşık 500 miligram EPA ve DHA sağlamaktadır. Bu öneri, PREDIMED ve Lyon Diyet Kalp Çalışması da dahil olmak üzere birçok diyet desen çalışmasından elde edilen geniş bir kanıt tabanıyla desteklenmektedir.

Hastalarıma tavsiyem basittir: takviyelerden ziyade balığı önceliklendirin. Balık yiyemiyorsanız, alerjiler, tercihler veya erişim nedeniyle, o zaman takviye konusunda kardiyoloğunuzla görüşün. Ancak bir balık yağı kapsülünün somon porsiyonu kadar fayda sağladığını varsaymayın; çünkü somon ayrıca protein, vitamin D, selenyum, B vitaminleri ve astaksantin de sağlar ve daha az sağlıklı bir protein kaynağını tabağınızdan uzaklaştırır.

Ayrıca bitkisel omega-3 kaynaklarına da değinmek istiyorum. Keten tohumu, chia tohumları ve cevizde bulunan alfa-linolenik asit (ALA) bir omega-3 yağ asididir, ancak vücut bunu EPA ve DHA'ya dönüştürmekte son derece verimsizdir; yaklaşık %5 ila %10 oranında. Bu nedenle, ALA açısından zengin gıdalar sağlıklı bir diyetin parçası olmasına rağmen, kardiyovasküler koruma açısından deniz omega-3 kaynaklarının yerini almamalıdır. Vejetaryen veya vegan olan hastaların, kardiyoloğuyla alglerden elde edilen EPA ve DHA takviyelerini tartışmaları gerekir.

Balık tüketimini takip etmek basit ama şaşırtıcı derecede etkilidir. Hastalarımdan haftada en az iki balık yemeği kaydetmelerini istiyorum. Gıda kayıtlarında 10 gündür balık yemediğini görebildiklerinde, "daha fazla balık yemeliyim" gibi belirsiz bir hatırlatmadan çok daha etkili bir şekilde harekete geçiyorlar.

Lif: Göz Ardı Edilen Kardiyovasküler Besin

Dr. Okafor: Hastalarımdan birinin diyetinde sadece bir şeyi değiştirmesini isteseydim, bu lif alımını artırmak olurdu. Lif, kardiyovasküler tıpta en çok göz ardı edilen besin maddesidir ve bunun faydalarını destekleyen veriler son derece güçlüdür.

2013 yılında BMJ dergisinde yayımlanan bir meta-analiz, günlük lif alımındaki her 7 gram artışın koroner kalp hastalığı riskinde %9 azalma ile ilişkili olduğunu bulmuştur. 68,000'den fazla kadını 10 yıl boyunca takip eden Hemşireler Sağlık Çalışması, en yüksek lif alımına sahip olanların, en düşük lif alımına sahip olanlara göre koroner kalp hastalığı riskinin %23 daha düşük olduğunu bulmuştur. 2019 yılında WHO tarafından yaptırılan bir meta-analiz, daha yüksek lif alımının tüm nedenlere bağlı mortalite, kardiyovasküler mortalite ve koroner kalp hastalığı ve inme insidansında %15 ila %30 azalmalarla ilişkili olduğunu doğrulamıştır.

Lif, kardiyovasküler riski çeşitli mekanizmalar aracılığıyla düşürmektedir. Çözünür lif, bağırsakta safra asitleriyle bağlanarak, karaciğerin kanından kolesterol çekmesini zorunlu kılarak daha fazla safra asidi sentezlemesine neden olur; bu da LDL kolesterolü %5 ila %10 oranında düşürür. Lif, glukoz emilimini yavaşlatarak glisemik kontrolü iyileştirir ve insülin direncini azaltır. Tokluk hissini artırarak kilo yönetimine yardımcı olur. Yararlı bağırsak bakterilerini besleyerek, anti-inflamatuar özelliklere sahip kısa zincirli yağ asitleri üretir. Ve hala açıklanmakta olan mekanizmalar aracılığıyla kan basıncını da hafifçe düşürür.

Kadınlar için önerilen günlük lif alımı 25 gram, erkekler için ise 38 gramdır. Ortalama bir Amerikalı günde yaklaşık 15 gram lif tüketmektedir. Bu açıkça büyük bir fırsat kaybını temsil etmektedir.

Hastaların gıda kayıtlarını gözden geçirirken, lif alımı ilk kontrol ettiğim şeylerden biridir. Günde 15 gramın altında lif tüketen bir hasta, iyileşme için somut, ulaşılabilir bir hedefe sahiptir. Sindirim rahatsızlığını önlemek için haftada 5 gram artırmalarını öneriyorum ve takip, bu hedefe karşı ilerlemeyi ölçmeyi mümkün kılıyor. Bir fincan mercimek eklemek (15 gram lif), beyaz ekmek yerine tam tahıl ekmeği kullanmak (iki dilim için ek 4 gram) ve kabuklu bir elma yemek (4.4 gram) bu açığı haftalar içinde kapatabilir.

Lif takibinin güzelliği, basitliğidir. Sodyum gibi gizli kaynaklara dikkat etmek gerekmiyor. Lif artırmak, ekleme stratejisidir. Hiçbir şeyi kısıtlamıyorsunuz. İyi hazırlanmış, ucuz ve bol bulunan gıdaları ekliyorsunuz. Bu, hastaların yapabileceği en sürdürülebilir diyet değişikliklerinden biridir.

Hastaların Gıda Kayıtlarını Klinik Uygulamada Nasıl Kullanıyorum

Dr. Okafor: Son altı yıldır hastalarımdan gıda takibi yapmalarını istiyorum ve bu, önleyici kardiyoloji pratiğimi köklü bir şekilde değiştirdi.

Tipik bir 20 dakikalık takip randevusunda, ilk 10 dakikayı diyet hakkında sorular sorarak ve belirsiz, güvenilmez cevaplar alarak geçiriyordum. "Oldukça iyi besleniyorum." "Tuzu azalttım, sanırım." "Daha sağlıklı beslenmeye çalışıyorum." Bu ifadeler, eyleme geçirilebilir bilgi içermiyor. "Oldukça iyi"ye dayanarak bir tedavi planını ayarlayamam.

Artık, bir hasta randevudan önce gıda kaydını benimle paylaştığında, odaya belirli verilerle giriyorum. "Son iki haftadaki ortalama sodyum alımınız 2,800 miligram. Potasyumunuz sadece 2,100 miligram. Lif alımınız 17 gram. Bu sayıları nasıl değiştirebileceğimizi konuşalım." Bu, somut değişikliklere yol açan üretken bir konuşmadır.

Ayrıca, gıda kayıtlarının daha iyi ilaç kararları almama yardımcı olduğunu gördüm. Bir hastanın LDL'si 130 mg/dL ise ve gıda kaydı günde 18 gram doymuş yağ tükettiğini gösteriyorsa, diyet iyileştirmesi için yer olduğunu biliyorum. Tersine, gıda kaydı mükemmel diyet desenlerini gösteriyorsa ve LDL hala yüksekse, bu, yaşam tarzı bileşenini optimize ettiğimiz için ilaç kullanma gerekliliğini güçlendiriyor. Bu ayrım önemlidir. Uygun reçete ile savunmacı reçete arasındaki farktır ve gıda kaydı doğru kararı vermek için kanıt sağlar.

Randevulardan önce Nutrola gıda kayıtlarını benimle paylaşan hastalar, daha kişiselleştirilmiş ve daha etkili bir bakım alıyor. Bu, marjinal bir fark değil. Klinik etkileşim kalitesinde köklü bir değişimdir. Hipertansiyonu, dislipidemi veya mevcut koroner arter hastalığı olan tüm hastalarıma, her üç aylık ziyaretten önce en az iki hafta boyunca gıda takibi yapmalarını önerdim. Bunu yapanlar, risk faktörlerini yönetmede sürekli olarak daha ileri gidiyorlar.

Kardiyak Olaydan Sonra Beslenme Takibi

Dr. Okafor: Bir hasta kalp krizi geçirdiğinde, stent takıldığında veya bypass ameliyatı olduğunda, diyet konuşması yeni bir aciliyet kazanır. Bu hastalar, kardiyovasküler sistemlerinin savunmasız olduğunu zaten göstermiştir. Her diyet seçeneği, iyileşmeye ve tekrarını önlemeye katkıda bulunur veya bir sonraki olayı hızlandırır.

Kalp rehabilitasyonunda, her post-olay hastasının tamamlaması gereken bir bileşen olarak diyet danışmanlığı yer alır. Ancak rehabilitasyon genellikle 12 hafta sürer. Sonrasında hastalar kendi başlarına kalır. Veriler, birçok hastanın altı ila on iki ay içinde eski yeme alışkanlıklarına geri döndüğünü göstermektedir. Bu, umursamadıkları için değil, sürekli yapı ve geri bildirim olmadan aciliyetin kaybolması ve eski alışkanlıkların geri dönmesindendir.

İşte burada sürekli beslenme takibi kritik bir güvenlik ağı sağlar. Post-olay hastalarıma, en az altı ay boyunca, ideal olarak da sonsuza kadar, alımlarını takip etmelerini söylüyorum. Hedefler spesifik ve tartışmaya kapalıdır:

• Günde 1,500 miligramdan az sodyum
• Toplam kalorilerin %5 ila %6'sının altında doymuş yağ
• Günde 25 ila 30 gram lif
• Haftada en az iki kez balıktan omega-3 yağ asitleri
• Günde beş veya daha fazla porsiyon meyve ve sebze
• LDL kolesterol hedefi 70 mg/dL'nin altında (statin tedavisi ile)

Bu hastalar, bu hedeflere karşı günlük sayılarını görebildiklerinde, diyet değişikliklerini, hafıza ve iyi niyetle dayanan hastalardan çok daha uzun süre sürdürüyorlar. Journal of the American Heart Association'da yayımlanan bir çalışma, diyet kendi kendine izleme yönteminin, kalp rehabilitasyon hastalarında bir yıl takipte sürdürülen diyet değişikliğinin en güçlü belirleyicilerinden biri olduğunu bulmuştur.

İki, üç, hatta beş yıl sonra bile olaydan sonra gıda takibi yapan hastalarım var. Bana bunun otomatik hale geldiğini, kan basıncını kontrol etmek gibi olduğunu söylüyorlar. Ve laboratuvar değerleri bunu yansıtıyor: LDL kontrol altında, kan basıncı stabil ve kilo yönetimi sağlanıyor. Bu hastalar, ikinci bir stent için geri gelmiyorlar.

Statin Tedavisi ve Diyet: Hala Ne Yediğinize Dikkat Etmeli Misiniz?

Dr. Okafor: Bu, en sık aldığım sorulardan biridir ve yanıtım kesin bir evettir.

Tıpta iyi belgelenmiş bir fenomen vardır: risk telafisi. Hastalar statin tedavisine alındığında, bazıları, ilacın kolesterol sorununu "çözdüğüne" inandıkları için diyetlerine karşı dikkatsizleşir. JAMA Internal Medicine dergisinde yayımlanan bir çalışma, statin kullanıcılarının zamanla kalori alımının ve yağ tüketiminin önemli ölçüde arttığını bulmuştur. Bunu kendi pratiğimde de gördüm. Bir hasta atorvastatin kullanmaya başladığında, LDL'si 160'tan 95'e düştü ve eski alışkanlıklarına geri dönerek kutlama yaptı.

Bu, birkaç nedenle ters etki yaratır. Öncelikle, statinler LDL kolesterolü bir yüzde ile azaltır; genellikle ilaç ve doza bağlı olarak %30 ila %50 arasında değişir. Eğer başlangıç LDL'niz 180 ise ve statin bunu %40 oranında azaltıyorsa, 108'e ulaşırsınız. Ancak diyetiniz kötüleşirse ve başlangıç LDL'niz 200'e çıkarsa, aynı %40'lık azalma sizi 120'ye ulaştırır. İlaç daha fazla çalışır ama daha az sonuç alır.

İkincisi, statinler yalnızca bir risk faktörünü ele alır. Kan basıncını düşürmezler. Kan şekeri kontrolünü iyileştirmezler. Aşırı işlenmiş gıdalardan kaynaklanan iltihabı azaltmazlar. Lif alımını artırmazlar veya bağırsak mikrobiyom sağlığını iyileştirmezler. Sağlıklı bir diyet, bunların hepsini aynı anda ele alır.

Üçüncüsü, statin tedavisi ve diyet optimizasyonu, her birinin tek başına sağladığından daha iyi sonuçlar verir. 4S denemesi, Kalp Koruma Çalışması ve JUPITER denemesi, diyet danışmanlığı alan hastaları içermiştir. Bu denemelerde statinlerin faydaları, diyet yönetiminin yerine değil, ona ek olarak ortaya çıkmıştır.

Statin kullanan hastalara mesajım net: ilacınız size bir avantaj sağlıyor, ama bedava bir geçiş değil. Doymuş yağ, sodyum ve lif takibine devam edin. Statin, diyetle tam olarak kontrol edemediğiniz kolesterolü ele alır. Diyet ise diğer her şeyi yönetir.

Aşırı İşlenmiş Gıdalar ve Kalp Hastalığı

Dr. Okafor: Aşırı işlenmiş gıdalar ve kardiyovasküler hastalık üzerine yapılan araştırmalar son beş yılda önemli ölçüde arttı ve bulgular endişe verici.

São Paulo Üniversitesi'ndeki araştırmacılar tarafından geliştirilen NOVA sınıflandırma sistemi, gıdaları işlenme derecesine göre dört gruba ayırmaktadır. Grup 4, aşırı işlenmiş gıdaları içerir; bu, gazlı içecekler, paketlenmiş atıştırmalıklar, anında erişte, yeniden yapılandırılmış et ürünleri ve uzun içerik listelerine sahip dondurulmuş yemekler gibi ürünleri kapsar.

2019 yılında BMJ dergisinde yayımlanan bir çalışma, 100,000'den fazla Fransız yetişkini takip ederek, aşırı işlenmiş gıda tüketimindeki %10'luk bir artışın kardiyovasküler hastalık riskinde %12'lik bir artışla ilişkili olduğunu bulmuştur. NutriNet-Sante kohort çalışması benzer ilişkiler bulmuştur. Ve 2023 yılında yapılan bir şematik inceleme, aşırı işlenmiş gıda alımı ile olumsuz kardiyovasküler sonuçlar arasında tutarlı ilişkiler olduğunu doğrulamıştır.

Mekanizmalar muhtemelen çok faktörlüdür. Aşırı işlenmiş gıdalar genellikle yüksek sodyum, eklenmiş şekerler, doymuş ve trans yağlar ile rafine karbonhidratlar içerirken, lif, potasyum ve koruyucu mikro besinler açısından düşüktür. Aşırı lezzet için tasarlanmışlardır, bu da aşırı tüketimi teşvik eder. Ayrıca, ortaya çıkan araştırmalar, katkı maddelerinin, emülsifikatörlerin ve diğer işleme ajanlarının, makro besin bileşenlerinden bağımsız olarak bağırsak sağlığı, iltihaplanma ve metabolik işlev üzerinde doğrudan etkileri olabileceğini önermektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, aşırı işlenmiş gıdalar ortalama bir yetişkin diyetinde toplam kalori alımının yaklaşık %57'sini oluşturmaktadır. Bu, çarpıcı bir rakamdır ve kardiyovasküler hastalık oranlarının neden hala yüksek kaldığını açıklamaya yardımcı olmaktadır.

Takip açısından, benim için en yararlı olan, her gıdayı NOVA sınıflandırmasına göre kategorize etmek değil. Bu, çoğu hasta için pratik değildir. Bunun yerine, diyet kalitesinin güvenilir göstergeleri olan besinleri takip etmeye odaklanıyorum: günde 25 gramın üzerinde lif alımı, 2,300 miligramın altında sodyum, hedefin altında doymuş yağ ve 2,600 miligramın üzerinde potasyum. Bu sayılar aralığında olduğunda, hasta muhtemelen esas olarak işlenmemiş ve minimum işlenmiş gıdalardan oluşan bir diyet tüketiyor demektir. Sayılar bozulduğunda, aşırı işlenmiş gıdalar genellikle suçludur.

Kilo Yönetimi ve Kalp Sağlığı

Dr. Okafor: Aşırı vücut ağırlığı ile kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişki iyi belgelenmiştir ve birden fazla yol üzerinden işler. Obezite, hipertansiyon, tip 2 diyabet, dislipidemi, atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı riskini artırır. Vücut ağırlığının %5 ila %10'u kadar olan mütevazı kilo kaybı, kan basıncı, kan şekeri, trigliseritler ve HDL kolesterolünde klinik olarak anlamlı iyileşmelere yol açar.

Ancak burada dikkatli olmak istiyorum çünkü kilo ve kalp sağlığı konusundaki tartışma son yıllarda daha karmaşık hale geldi. Vücut ağırlığı kader değildir. Akdeniz diyetini uygulayan, düzenli egzersiz yapan, sigara içmeyen ve normal kan basıncı ve kan şekeri seviyelerine sahip olan 28 BMI'ye sahip bir kişi, aşırı işlenmiş gıdalarla beslenen ve tedavi edilmeyen hipertansiyonu olan 24 BMI'ye sahip bir kişiden çok daha düşük kardiyovasküler riske sahiptir. Metabolik sağlık, tartıdaki sayıdan daha önemlidir.

Bu pratikte, hedef bir kiloya odaklanmaktan çok, diyet kalitesi ve metabolik göstergelere odaklanmak anlamına gelir. Beslenme takibi, her öğünü kalori sayma egzersizine dönüştürmeden, porsiyon boyutları, yeme alışkanlıkları ve gıda seçimlerinin besin kalitesi hakkında farkındalık sağlayarak kilo yönetimini destekler. Tutarlı bir şekilde takip eden hastalar, açık kalori hedefleri olmadan bile zamanla birikimli iyileştirmeler yapma eğilimindedir.

Kardiyovasküler risk azaltımı için kilo vermesi gereken hastalar için, kanıta dayalı yaklaşım, aşırı kısıtlamadan ziyade diyet değişiklikleri yoluyla günde 500 ila 750 kalori kadar mütevazı bir kalori açığı sağlamaktır. Takip, açığın gerçek olduğunu ve açığı sağlarken protein ve mikro besin alımının yeterli kaldığını garanti eder. Hızlı diyetler ve aşırı kalori kısıtlamaları ters etki yaratır: kas kaybını teşvik eder, metabolik adaptasyona yol açar ve neredeyse her zaman kilo alımına neden olur.

Kalp Sağlığı İçin Takviyeler Hakkında Ne Düşünüyorsunuz?

Dr. Okafor: Hastalarım sık sık takviyeler hakkında soru soruyor: CoQ10, magnezyum, vitamin D, kırmızı mayalı pirinç, sarımsak ekstresi. Cevabım tutarlıdır: önce gıda, takviyeler yalnızca belgelenmiş bir eksiklik veya belirli bir kanıta dayalı gösterge olduğunda.

Kardiyovasküler takviyeler için kanıt, birkaç istisna dışında, hayal kırıklığı yaratmaktadır. VITAL denemesi, vitamin D takviyesinin kardiyovasküler olaylar için fayda sağlamadığını bulmuştur. Antioksidan takviyeleri (C, E vitaminleri, beta-karoten) üzerine yapılan birçok büyük deneme fayda göstermemiştir ve bazı durumlarda potansiyel zararlar göstermiştir. Makul kanıtı olan takviyeler, yüksek dozda EPA gibi, esasen kardiyolog tarafından yönetilmesi gereken ilaç sınıfı ürünlerdir; sağlık gıda dükkanından kendi kendine reçete edilmemelidir.

Takviye yaklaşımının temel sorunu, besinleri doğal olarak bulundukları karmaşık gıda matrisinden izole etmeye çalışmasıdır. Bir porsiyon somon yediğinizde omega-3 yağ asitlerini alırsınız, ancak aynı zamanda protein, vitamin D, selenyum, B vitaminleri ve astaksantin de alırsınız; bunların hepsi vücudunuzun verimli bir şekilde emmesi için evrimleştiği bir matris içinde. Bir balık yağı kapsülü, omega-3'leri izole olarak sunar, sinerjik besin maddelerini sağlamaz ve tabağınızdan daha az sağlıklı bir gıda kaynağını dışlamaz.

Mikro besinleri izleyen bir araçla diyet alımını takip etmek, gereksiz takviyeleri azaltabilir. Bir hastanın Nutrola gıda kaydı, gıda kaynaklarından yeterli potasyum, magnezyum ve vitamin D gösteriyorsa, takviyeye gerek yoktur. Gerçek bir açığı ortaya çıkardığında, önce hedefli diyet değişiklikleri ile ele alabiliriz ve bu değişiklikler yetersiz kalırsa takviye ekleyebiliriz. Bu, kanıta dayalı, kişiselleştirilmiş beslenme uygulamasıdır.

Geleceğe Bakış: Kardiyolojide Beslenme Verileri

Dr. Okafor: Kardiyovasküler tıpta bir dönüm noktasında olduğumuza inanıyorum. On yıllardır, diyetin kalp hastalığını önlemede ve yönetmede en güçlü araçlardan biri olduğunu gösteren güçlü kanıtlarımız var. Ancak, bu kanıtları kişiselleştirilmiş, veri odaklı diyet yönetimine dönüştürmek için pratik bir altyapıya sahip değildik.

Yapay zeka destekli gıda takibi, sürekli glukoz monitörleri, telefonlarla senkronize olan kan basıncı aletleri ve evde yapılabilen lipid panellerinin birleşimi, yeni bir paradigma yaratıyor. Bir hastanın gıda kaydını, kan basıncı eğilimleri ve lipid panelleri ile tek bir gösterge panelinde gözden geçirebildiğim bir geleceği hayal edebiliyorum; bu, günlük diyet seçimlerinin kardiyovasküler risk faktörlerini nasıl etkilediğine dair tam bir resim sunuyor.

Henüz orada değiliz, ancak parçalar yerine oturuyor. Ve bu arada, herhangi bir hastanın kalp sağlığı için yapabileceği en etkili şey, ne yediklerini takip etmeye başlamaktır. Mükemmel değil. Takıntılı değil. Sadece kalıpları görmek, boşlukları tanımlamak ve bilinçli değişiklikler yapmak için yeterince tutarlı bir şekilde.

Kardiyovasküler hastalık, dünyadaki en büyük katil. Ancak aynı zamanda, önlenebilir hastalıkların en başında geliyor. Bu iki gerçek arasındaki fark, büyük ölçüde günlük diyet kararlarındaki bir farktır. O farkı kapatmak, her takip edilen öğünle, kalp hastalığı mortalitesini azaltmanın yoludur.

Anahtar Noktalar

• Sodyum önemlidir, ancak potasyum da önemlidir. Günde 2,300 miligramdan (hipertansiyon varsa 1,500 miligram) az sodyum ve 2,600 ila 3,400 miligramdan fazla potasyum hedefleyin. Her iki besin maddesini takip etmek ve oranı izlemek, yalnızca sodyumu takip etmekten daha bilgilendiricidir.

• Doymuş yağ sınırlandırılmalıdır, özellikle de mevcut kalp hastalığı olanlarda. Doymuş yağı toplam kalorilerin %5 ila %6'sının altında tutun (2,000 kalorilik bir diyet için yaklaşık 11 ila 13 gram) ve bunu zeytinyağı, kuruyemişler ve yağlı balıklardan gelen doymamış yağlarla değiştirin.

• Lif, kardiyovasküler bir güç merkezidir. Günlük lif alımındaki her 7 gram artış, koroner kalp hastalığı riskinde %9 azalma ile ilişkilidir. Günde 25 ila 38 gram hedefleyin ve yavaş yavaş artırın.

• DASH ve Akdeniz diyetleri en güçlü klinik kanıtlara sahiptir. Bu desenler, kan basıncını, kardiyovasküler olayları ve kalp mortalitesini anlamlı marjlarla azaltır; bu da titiz klinik denemelerde kanıtlanmıştır.

• Haftada en az iki kez balık yiyin. Omega-3 yağ asitlerinin tam gıda kaynakları, kardiyovasküler koruma için takviyelerden daha tutarlı kanıtlara sahiptir.

• Statinler, bedava bir geçiş değildir. Diyet ve ilaç birlikte çalışır. Statin kullanmaya başladıktan sonra diyet alışkanlıklarını gevşeten hastalar, tedavilerini zayıflatır.

• Aşırı işlenmiş gıdalar, kardiyovasküler bir risk faktörüdür. Diyet kalitesinin proxy göstergeleri olarak lif, sodyum, potasyum ve doymuş yağı takip edin. Bu sayılar aralığında olduğunda, aşırı işlenmiş gıda alımının muhtemelen düşük olduğunu gösterir.

• Gıda kayıtları klinik konuşmayı dönüştürür. Beslenme verilerini kardiyologunuzla paylaşmak, hafızaya ve belirsiz tanımlara güvenmekten çok daha kişiselleştirilmiş ve etkili bir bakım sağlar.

• Bir kardiyak olaydan sonra takip şarttır. Olay sonrası hastalar, alımlarını takip ettiklerinde diyet değişikliklerini daha uzun süre sürdürüyor ve genel olarak daha iyi uzun vadeli sonuçlar alıyorlar.

• Basit başlayın ve tutarlı olun. Mükemmel bir şekilde takip etmenize gerek yok. Öğünlerin tutarlı bir şekilde kaydedilmesi, verilerin hem öz farkındalığı hem de klinik karar verme sürecini geliştirmesi için yeterlidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Kalp sağlığı için en önemli diyet değişikliği nedir?

Dr. Okafor: Eğer tek bir değişiklik yapmamı isteseydiniz, bu tam gıda kaynaklarından lif alımını artırmak olurdu: sebzeler, meyveler, baklagiller ve tam tahıllar. Lifin kardiyovasküler faydaları, LDL kolesterolünü düşürme, kan basıncını iyileştirme, kilo yönetimini destekleme ve iltihabı azaltma gibi birçok mekanizma ile güçlüdür. Çoğu insan, günde önerilen 25 ila 38 gramın oldukça altında kalmaktadır, bu nedenle her zaman iyileştirme için bir alan vardır. Günde bir ek sebze ve bir porsiyon baklagil ekleyerek başlayın ve buradan ilerleyin.

Diyetimin kalbime gerçekten yardımcı olup olmadığını nasıl anlarım?

Dr. Okafor: En erişilebilir biyomarkerler, kan basıncı, açlık lipid paneli (toplam kolesterol, LDL, HDL, trigliseritler), açlık kan şekeri ve hemoglobin A1c'dir. Eğer bunlar, kalp sağlığına uygun bir diyet uygularken üç ila altı ay içinde doğru yönde hareket ediyorsa, diyetiniz işe yarıyor demektir. Gıda kaydınızı tutun ve bu laboratuvar değerlerini düzenli olarak kontrol ettirin. Diyet verileri ile nesnel biyomarkerlerin kombinasyonu, hem sizin hem de kardiyologunuzun yaklaşımınızı ince ayar yapması için gereken tam resmi verir.

Hindistancevizi yağı kalp sağlığı için iyi mi kötü mü?

Dr. Okafor: Hindistancevizi yağı yaklaşık %82 doymuş yağ içerir; bu, tereyağından (%63) daha yüksektir. Orta zincirli trigliseritler hakkındaki pazarlama iddialarına rağmen, hindistancevizi yağının kardiyovasküler fayda sağladığını gösteren büyük bir randomize kontrollü deneme yoktur. 2020 yılında Circulation dergisinde yayımlanan bir meta-analiz, hindistancevizi yağının, tropikal olmayan bitkisel yağlara kıyasla LDL kolesterolünü önemli ölçüde artırdığını bulmuştur. Hastalarıma ana pişirme yağı olarak ekstra sızma zeytinyağı kullanmalarını öneriyorum; bu, PREDIMED denemesi ve diğer çalışmalardan elde edilen güçlü kardiyovasküler fayda kanıtlarına sahiptir.

Kalp hastalığım varsa yumurtalardan kaçınmalı mıyım?

Dr. Okafor: Yumurta ile ilgili kanıtlar, birçok kişinin varsaydığından daha ılımlıdır. Genel nüfus için, günde bir yumurta tüketmenin çoğu büyük prospektif çalışmada artan kardiyovasküler risk ile ilişkilendirilmediği görülmüştür. Ancak, mevcut kardiyovasküler hastalığı veya diyabeti olan hastalar için, haftada üç ila dört yumurta ile sınırlamayı ve bireysel gıdalara odaklanmak yerine genel diyet desenine odaklanmayı öneriyorum. Toplam diyet kolesterolü ve doymuş yağ alımınızı takip edin, bireysel gıdalara takıntılı olmayın. Bağlam, herhangi bir bileşenden daha önemlidir.

Diyet değişiklikleri kardiyovasküler risk faktörlerini ne kadar hızlı iyileştirebilir?

Dr. Okafor: Çoğu insanın beklediğinden daha hızlı. Kan basıncı, sodyum azaltımı ve potasyum alımının artırılmasıyla iki ila dört hafta içinde yanıt verebilir; bu, DASH denemesinde gösterilmiştir. LDL kolesterolü genellikle diyet değişikliklerine dört ila altı hafta içinde yanıt verir. Trigliseritler, şeker ve rafine karbonhidrat alımının azaltılmasıyla iki ila üç hafta içinde iyileşebilir. Vücut ağırlığındaki bir ila iki pound kaybı, kardiyovasküler risk belirteçlerinde bir ila iki ay içinde görünür olabilir. Anahtar, tutarlılıktır ve bu, beslenme takibinin değerini kanıtlar. Hastalara dört hafta boyunca takip etmelerini ve ardından sayılarının yeniden kontrol edilmesini söylüyorum. Sonuçlar genellikle kendini gösterir.

Kalp sağlığına uygun bir diyet, kan basıncı ilacı ihtiyacını azaltabilir mi?

Dr. Okafor: Bazı durumlarda, evet. DASH diyet denemesi, kan basıncındaki düşüşlerin birinci basamak antihipertansif ilaçlarla karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir. Hipertansiyon (sistolik 130 ila 139 mmHg) tanısı almış hastalarım, DASH diyetinin, sodyum kısıtlamasının, kilo kaybının ve düzenli egzersizin kombinasyonu sayesinde normal kan basıncına ulaşabildiler ve böylece ilaç kullanma gerekliliğinden kaçındılar. Zaten ilaç kullanan hastalar için, diyet iyileştirmeleri bazen dozun azaltılmasına veya birden fazla ilacın birinin ortadan kaldırılmasına olanak tanıyabilir. Ancak, asla kendi başınıza kan basıncı ilacınızı bırakmayın veya azaltmayın. Kardiyologunuzla çalışın ve sayılar kararları yönlendirsin.

Kalp hastalarının hangi besinleri takip etmeleri önemlidir?

Dr. Okafor: Kalp hastalarıma, başlangıç noktası olarak beş ana besin maddesine odaklanmalarını öneriyorum. Öncelikle, kan basıncı durumuna bağlı olarak 1,500 ila 2,300 miligramdan az sodyum. İkincisi, günde en az 2,600 ila 3,400 miligram potasyum. Üçüncüsü, mevcut kalp hastalığı olanlar için günde 11 ila 13 gramın altında tutulan doymuş yağ. Dördüncüsü, günde en az 25 gram lif; ideal olarak 30 veya daha fazla. Ve beşincisi, haftada en az iki kez balıktan gelen omega-3 yağ asitleri. Bu beş besin maddesi, sürekli takip edildiğinde kardiyovasküler risk üzerinde etkili olan diyet faktörlerinin büyük çoğunluğunu kapsar. Hastalar bu alışkanlıkları oluşturduktan sonra, gerektiğinde eklenmiş şekerler, trans yağlar ve genel kalori dengesi gibi daha ayrıntılı takiplere geçebilirler.