Питание во время лечения рака: рекомендации онкологов по отслеживанию

Важно: Эта статья предоставляет общую информацию о питании на основе опубликованных клинических рекомендаций. Она не является заменой персонализированного медицинского совета. Каждый диагноз рака и план лечения уникальны. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашей онкологической командой, включая онколога, медсестру и зарегистрированного диетолога, прежде чем вносить изменения в свою диету во время лечения.

Лечение рака создает необычайные нагрузки на организм. Химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия и хирургия изменяют потребности в питательных веществах, влияют на аппетит и переносимость пищи, а также могут вызывать специфические дефициты питательных веществ, которые сказываются как на результатах лечения, так и на качестве жизни. Исследования постоянно показывают, что поддержание адекватного питания во время лечения рака связано с лучшей переносимостью лечения, меньшим количеством снижений доз и задержек, более коротким сроком пребывания в больнице и улучшением выживаемости.

В этой статье мы обобщаем рекомендации основных онкологических организаций и клинических руководств по питанию во время лечения рака, акцентируя внимание на практических, основанных на доказательствах стратегиях, которые пациенты и их близкие могут применять.

Что следует есть во время химиотерапии?

Главная цель питания во время химиотерапии — поддержание массы тела и мышечной массы, обеспечение адекватного потребления белка и калорий для поддержки иммунной функции и восстановления тканей, предотвращение или коррекция дефицитов питательных веществ и управление побочными эффектами лечения, влияющими на прием пищи.

Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) опубликовало обширные рекомендации по питанию для пациентов с раком (Arends et al. 2017, Clinical Nutrition), которые остаются наиболее широко цитируемой клинической основой. Американское онкологическое общество (ACS), Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Национальная сеть по борьбе с раком (NCCN) также опубликовали рекомендации по питанию, которые соответствуют рамкам ESPEN.

Общие принципы питания во время химиотерапии

Согласно этим рекомендациям, пациенты с раком, проходящие химиотерапию, должны:

1. Есть разнообразную пищу, богатую овощами, фруктами, цельными злаками, бобовыми и нежирными источниками белка. Не существует единой "раковой диеты", поддерживаемой доказательствами. Основное внимание следует уделять плотности питательных веществ и их адекватности.

2. Придавать приоритет белку на каждом приеме пищи и перекусе. Белок необходим для иммунной функции, заживления ран и сохранения мышечной массы во время лечения. Потеря мышечной массы (саркопения) часто встречается во время химиотерапии и связана с ухудшением переносимости лечения и результатами.

3. Есть небольшими, частыми порциями, а не тремя большими приемами пищи. Многие пациенты находят, что 5-6 небольших приемов пищи лучше переносятся, особенно при наличии тошноты, раннего насыщения или изменений вкуса.

4. Поддерживать гидратацию. Химиотерапия увеличивает потребность в жидкости. Рекомендации ESPEN предполагают минимум 30-35 мл жидкости на килограмм массы тела в день, если только медицинские показания не требуют ограничения жидкости.

5. Адаптировать выбор продуктов в зависимости от побочных эффектов лечения. Конкретные стратегии для управления тошнотой, язвами во рту, диареей и другими побочными эффектами описаны ниже.

Продукты, на которые следует обратить внимание

• Нежирные белки: курица, индейка, рыба, яйца, греческий йогурт, творог, тофу, бобовые
• Продукты, богатые омега-3: лосось, скумбрия, сардины, грецкие орехи, семена льна (противовоспалительные свойства могут поддерживать переносимость лечения)
• Яркие овощи и фрукты: обеспечивают антиоксиданты, клетчатку и микроэлементы
• Цельные злаки: коричневый рис, овсянка, киноа, хлеб из цельной пшеницы (клетчатка и витамины группы B)
• Полезные жиры: оливковое масло, авокадо, орехи, семена (калорийные для пациентов, испытывающих трудности с поддержанием веса)

Продукты, которые следует ограничить или избегать

• Сырые или недоваренные мясо, рыба и яйца: риск пищевых инфекций повышен из-за иммунодефицита
• Непастеризованные молочные продукты и соки: риск инфекции
• Непромытые сырые фрукты и овощи: должны быть тщательно вымыты; некоторые онкологические команды рекомендуют очищать фрукты в периоды тяжелой нейтропении
• Чрезмерный алкоголь: может взаимодействовать с химиопрепаратами, раздражать слизистые оболочки и ухудшать функцию печени
• Грейпфрут и грейпфрутовый сок: взаимодействуют с несколькими химиопрепаратами, ингибируя ферменты цитохрома P450 3A4

Сколько калорий нужно пациентам с раком?

Потребности в калориях во время лечения рака зависят от типа и стадии рака, режима лечения, исходного состояния питания пациента, уровня активности и того, является ли целью поддержание веса, набор веса или, в некоторых случаях, целенаправленное, контролируемое управление весом.

Рекомендации по калориям ESPEN

Рекомендации ESPEN (Arends et al. 2017) предполагают следующие цели по калориям для пациентов с раком:

Статус пациента	Целевая калорийность	Примечания
Амбулаторный пациент с раком (стандартный)	25-30 ккал на кг массы тела в день	На основе фактической массы тела
Пациент с раком, находящийся в группе риска по недоеданию	30-35 ккал на кг массы тела в день	Более высокая цель для предотвращения дальнейшей потери веса
Пациент с раком с ожирением (ИМТ более 30)	25 ккал на кг скорректированной массы тела в день	Используется скорректированная масса тела для избежания переедания
Пациент с раком с тяжелым недоеданием	30-35 ккал на кг в день с постепенным увеличением	Риск синдрома репитирования; увеличение калорий медленно в течение 3-5 дней
Пациент с раком в паллиативной помощи	На основе комфорта и предпочтений	Цели питания смещаются на качество жизни

Пример расчета: Амбулаторный пациент весом 70 кг, проходящий химиотерапию, должен стремиться к 1,750-2,100 ккал в день (25-30 ккал x 70 кг). Пациент весом 70 кг, находящийся в группе риска по недоеданию, должен стремиться к 2,100-2,450 ккал в день (30-35 ккал x 70 кг).

Потребности в белке во время лечения рака

Потребности в белке во время лечения рака значительно выше, чем у общего населения. Рекомендации ESPEN предполагают:

Группа пациентов	Целевая белковая норма	Обоснование
Общий пациент с раком	1.0-1.2 г белка на кг массы тела в день	Базовая потребность, связанная с раком
Пациент, проходящий активное лечение (химиотерапия/радиотерапия)	1.2-1.5 г белка на кг массы тела в день	Увеличенные потребности для восстановления тканей и иммунной функции
Пациент с саркопенией или в группе высокого риска потери мышечной массы	1.5-2.0 г белка на кг массы тела в день	Агрессивное сохранение мышц
Пациент после операции по поводу рака	1.5-2.0 г белка на кг массы тела в день	Заживление ран и восстановление

Пример расчета: Пациент весом 70 кг, проходящий химиотерапию, должен потреблять 84-105 г белка в день (1.2-1.5 г x 70 кг). Это примерно соответствует трем порциям куриного филе по 120 г, двум яйцам и чашке греческого йогурта.

Достигнуть этих целей по белку может быть сложно, когда аппетит плохой, присутствует тошнота или изменения вкуса делают белковые продукты неприемлемыми. Продукты, богатые белком, должны предлагаться на каждом приеме пищи и перекусе, а белковые добавки (протеиновые порошки на основе сыворотки, казеина, гороха или сои) могут быть добавлены в смузи, супы и другие блюда для увеличения потребления без увеличения объема.

Какие питательные вещества наиболее важны во время химиотерапии?

Помимо общего количества калорий и белка, несколько специфических микроэлементов имеют особое значение во время лечения рака из-за увеличенного расхода, истощения, связанного с лечением, или их роли в иммунной функции и восстановлении тканей.

Ключевые питательные вещества, на которые следует обратить внимание

Питательное вещество	Почему это важно во время лечения	Рекомендуемое потребление	Источники пищи
Белок	Иммунная функция, восстановление тканей, сохранение мышечной массы	1.2-1.5 г/кг/день (см. выше)	Курица, рыба, яйца, греческий йогурт, тофу, бобовые
Цинк	Функция иммунных клеток, заживление ран, восприятие вкуса (дефицит цинка ухудшает изменения вкуса)	8-11 мг/день (RDA); до 40 мг/день верхний предел	Устрицы (74 мг/порция), говядина, семена тыквы, чечевица
Витамин D	Регуляция иммунной системы, здоровье костей (особенно важно при использовании стероидов), потенциальная роль в ответе на лечение	600-2000 МЕ/день; целевой уровень в сыворотке 30-50 нг/мл	Жирная рыба, обогащенные продукты, яичные желтки, солнечное воздействие
Железо	Поддержка производства красных кровяных клеток (критично при анемии, вызванной химиотерапией)	8-18 мг/день; мониторинг уровня ферритина в сыворотке	Красное мясо, шпинат, чечевица, обогащенные злаки
Витамин B12	Образование красных кровяных клеток, неврологическая функция (некоторые химиопрепараты влияют на метаболизм B12)	2.4 мкг/день	Мясо, рыба, молочные продукты, яйца, обогащенные продукты
Фолат	Синтез ДНК и деление клеток (заметьте: добавление противопоказано при некоторых схемах химиотерапии — всегда проверяйте с онкологом)	400 мкг DFE/день из пищи	Листовые овощи, бобовые, обогащенные злаки
Витамин C	Поддержка иммунной системы, заживление ран, антиоксидантная защита	75-90 мг/день (RDA); обсудите высокие дозы добавок с онкологом	Цитрусовые, болгарский перец, клубника, брокколи
Омега-3 жирные кислоты	Противовоспалительные, могут снизить риск кахексии	1-2 г EPA+DHA в день	Лосось, скумбрия, сардины, рыбий жир
Селен	Кофактор антиоксидантных ферментов, функция щитовидной железы	55 мкг/день	Бразильские орехи (1-2 ореха = суточная норма), рыба, яйца
Магний	Функция мышц, баланс электролитов (цисплатин и другие препараты платиновой группы вызывают потерю магния)	310-420 мг/день	Орехи, семена, темный шоколад, листовые овощи, цельные злаки

Важно о добавках: Рекомендации ESPEN и Американского онкологического общества предполагают удовлетворение потребностей в питательных веществах с помощью пищи, когда это возможно. Высокодозированные антиоксидантные добавки (витамин C, витамин E, бета-каротин) обычно не рекомендуются во время активной химиотерапии или радиотерапии, так как они могут теоретически вмешиваться в механизмы лечения, которые полагаются на окислительный стресс для уничтожения раковых клеток. Доказательства не являются окончательными, но принцип предосторожности применим. Всегда обсуждайте использование любых добавок с вашей онкологической командой.

Помогает ли отслеживание питания во время лечения рака?

Клинические данные подтверждают ценность самоконтроля питания как части управления питанием при раке. Систематический обзор 2019 года, проведенный Мардосом и др., опубликованный в Nutrition and Cancer, показал, что структурированные вмешательства в области питания, которые включали мониторинг потребления пищи, были связаны с:

• Лучшим поддержанием массы тела во время лечения
• Более высокой приверженностью к потреблению белка
• Более ранним выявлением дефицитов питательных веществ
• Улучшением оценок качества жизни, сообщаемых пациентами

Рекомендации ESPEN специально предполагают "регулярный мониторинг потребления пищи" как часть пути нутритивного ухода за пациентами с раком, наряду с регулярным мониторингом массы тела и нутритивным скринингом с использованием проверенных инструментов, таких как Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) или Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA).

Преимущества отслеживания во время лечения

Выявление паттернов до того, как они станут проблемами. Постепенное снижение потребления калорий в течение двух недель легче исправить, чем тяжелое недоедание, которое возникает из-за недель незамеченного недоедания. Отслеживание предоставляет ранние сигналы тревоги.

Предоставление данных вашей команде по уходу. Когда вы встречаетесь с вашим онкологическим диетологом, наличие дневника питания с фактическими данными о потреблении гораздо полезнее, чем попытки вспомнить, что вы ели. Исследования постоянно показывают, что воспоминания о диете недооценивают потребление калорий на 20-40%.

Проактивное управление побочными эффектами. Отслеживание помогает вам определить, какие продукты лучше переносятся в течение циклов лечения, а какие нет, позволяя вам составить личный список "безопасных продуктов" на дни, когда побочные эффекты наиболее выражены.

Сохранение чувства контроля. Многие пациенты с раком сообщают, что питание — это один из немногих аспектов их здоровья, на который они могут активно влиять во время лечения. Отслеживание может предоставить чувство контроля и цели в то время, когда многое кажется вне их власти.

Общие побочные эффекты лечения и решения в области питания

Следующая таблица касается наиболее распространенных побочных эффектов лечения, влияющих на прием пищи, с основанными на доказательствах стратегиями питания для каждого из них.

Побочный эффект	Затронутые лечения	Стратегии питания	Продукты, которые стоит попробовать	Продукты, которых следует избегать
Тошнота и рвота	Большинство химиопрепаратов, абдоминальная радиация	Есть небольшими, частыми порциями; есть пресную, сухую пищу; избегать сильно пахнущих продуктов; попробовать имбирь (1-2 г/день имеет доказательства для тошноты, вызванной химиотерапией, согласно Райану и др. 2012)	Крекеры, тосты, обычный рис, имбирный чай, бульон, замороженные фрукты	Жирная/жареная пища, очень сладкая пища, сильно пахнущие продукты
Язвы во рту (мукозит)	5-ФУ, метотрексат, доксорубицин, радиация головы/шеи	Есть мягкую, влажную пищу; избегать кислых, острых или грубых продуктов; использовать соломинку для жидкостей; полоскать рот перед и после еды	Смузи, пюре из картофеля, яичница, пудинг, мороженое, йогурт	Цитрусовые, помидоры, острые блюда, корочка хлеба, сырые овощи
Изменения вкуса (дисгевзия)	Цисплатин, карбоплатин, многие химиопрепараты	Пробовать холодную или комнатной температуры пищу; использовать пластиковые столовые приборы, если присутствует металлический вкус; добавлять травы и мягкие приправы; пробовать кислые продукты, если это допустимо	Холодный куриный салат, сыр, орехи, смузи с ягодами, маринованные продукты	Красное мясо (часто имеет металлический вкус), очень пресная пища
Потеря аппетита (анорексия)	Практически все онкологические лечения	Есть по расписанию, а не дожидаясь голода; придавать приоритет калорийным продуктам; добавлять полезные жиры в пищу; рассмотреть возможность использования добавок с питательными веществами	Ореховые пасты, авокадо, оливковое масло, сыр, смесь орехов, протеиновые коктейли	Большие порции, низкокалорийные продукты, которые наполняют, но не питают
Диарея	Иринотекан, 5-ФУ, таргетные терапии, радиация в области таза	Сначала диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре, тосты); увеличить растворимую клетчатку; обеспечить адекватную гидратацию с электролитами	Бананы, белый рис, овсянка, вареный картофель, прозрачные бульоны	Сырые овощи, высококлетчатые злаки, молочные продукты (если непереносимость лактозы), кофеин
Запор	Винкристин, опиоидные обезболивающие	Постепенно увеличивать клетчатку; увеличивать потребление жидкости; пробовать теплые жидкости по утрам	Чернослив, груши, теплая вода с лимоном, отруби, вареные овощи	Чрезмерное количество сыра, рафинированные злаки без клетчатки
Сухость во рту (ксеростомия)	Радиотерапия головы/шеи, некоторые химиопрепараты	Часто пить воду; пробовать влажные продукты с соусами и подливками; использовать безсахарные конфеты или жевательную резинку для стимуляции слюноотделения	Смузи, супы, рагу, продукты с соусами, замороженные винограды	Сухие крекеры, сухой хлеб, очень соленая пища
Трудности с глотанием (дисфагия)	Лечение рака пищевода, радиация головы/шеи	Модифицированная текстурированная диета, предписанная логопедом; маленькие кусочки; сидеть прямо во время и 30 минут после еды	Пюре из супов, смузи, мягко приготовленные овощи, рыба, яичница	Жесткое мясо, сырые овощи, сухой или корочковый хлеб

Как Nutrola поддерживает отслеживание питания во время медицинского лечения

Для пациентов с раком, которые решают отслеживать свое питание, этот процесс должен быть мягким, не требующим больших усилий и поддерживающим, а не добавляющим стресса в уже сложное время. Несколько функций специализированных приложений для отслеживания питания делают их особенно подходящими для медицинского мониторинга питания.

Низкие затраты на регистрацию, когда энергии недостаточно

В дни, когда усталость подавляет, потратить десять минут на поиск в базе данных продуктов и взвешивание порций не представляется реалистичным. AI-функция распознавания изображений Nutrola позволяет пациентам просто сфотографировать свое блюдо — никакого ввода текста, поиска или взвешивания. Голосовая регистрация предлагает еще один вариант без рук: скажите, что вы ели, и приложение обработает это. Эти функции снижают усилия, необходимые для ведения дневника питания во время лечения, что крайне важно для постоянного отслеживания, когда энергия является ограниченным ресурсом.

Комплексное отслеживание микроэлементов

Большинство базовых счетчиков калорий отслеживают только калории, белок, углеводы и жиры. Во время лечения рака микроэлементы имеют огромное значение — цинк для иммунной функции и восстановления вкуса, железо для анемии, вызванной химиотерапией, магний для пациентов на цисплатине, витамин D для пациентов на кортикостероидах. Nutrola отслеживает более 100 питательных веществ, предоставляя полную картину, которую пациенты и их диетологи могут вместе просмотреть, чтобы выявить пробелы до того, как они станут дефицитом.

Проверенная база данных для точности

Когда достижение целей по калориям и белку имеет медицинское значение, точность данных о продуктах имеет значение. База данных Nutrola из 1.8 миллиона проверенных записей предоставляет надежные данные о питании для обычных продуктов, ресторанных блюд и упаковок — гораздо более точные, чем оценка или полагание на общие значения.

Данные, которые можно делиться с командами по уходу

Данные о питании, отслеживаемые в приложении, могут быть поделены с онкологическими диетологами, медсестрами и врачами во время приемов, предоставляя объективные данные о потреблении пищи, которые поддерживают более обоснованное клиническое принятие решений. Это особенно ценно на этапе планирования лечения, во время промежуточных оценок и когда скрининг на недоедание указывает на то, что пациент находится в группе риска.

Мягкий подход к отслеживанию

Важно признать, что отслеживание питания не подходит для каждого пациента с раком. Пациенты с историей расстройств пищевого поведения, те, кто испытывает серьезные психологические проблемы, или те, для кого отслеживание создает тревогу, а не контроль, должны обсудить этот подход с командой по уходу, прежде чем начинать. Для пациентов, которым отслеживание действительно полезно, подход должен быть наблюдательным, а не ограничительным — цель заключается в адекватном потреблении, а не в ограничении калорий.

Что говорят исследования: результаты вмешательства в области питания

Несколько крупных исследований продемонстрировали влияние структурированной поддержки питания во время лечения рака:

Испытание NOURISH (Cereda et al. 2018, опубликованное в Clinical Nutrition) рандомизировало 166 пациентов с недоеданием на раннее вмешательство в области питания против стандартного ухода. Группа вмешательства имела значительно более низкую 30-дневную смертность (14.6% против 28.9%) и лучшее нутритивное состояние при выписке.

Метанализ 2021 года Устера и др., опубликованный в Annals of Oncology, рассмотрел 26 рандомизированных контролируемых испытаний, охватывающих 3,279 пациентов с раком, и обнаружил, что индивидуализированное нутритивное консультирование плюс добавки с питательными веществами улучшили потребление калорий в среднем на 302 ккал/день и потребление белка на 16 г/день по сравнению со стандартным уходом. Эти улучшения были связаны с лучшими оценками качества жизни и тенденцией к улучшению выживаемости.

Испытание EFFORT (Schuetz et al. 2019, опубликованное в The Lancet) рандомизировало 2,028 госпитализированных пациентов с риском недоедания (включая пациентов с раком) на индивидуализированную нутритивную поддержку против стандартной больничной пищи. Группа вмешательства имела значительно меньше неблагоприятных клинических исходов (композитный показатель смертности, госпитализации в ОРИТ, инфекций, приобретенных в больнице, ухудшения функционального состояния и повторной госпитализации).

Эти исследования подчеркивают четкое сообщение: мониторинг и вмешательство в области питания во время лечения рака не являются дополнительной опцией — это основополагающий компонент эффективного лечения, который влияет на измеримые клинические результаты.

Ресурсы для пациентов с раком

Следующие организации предоставляют основанную на доказательствах информацию о питании для пациентов с раком:

• Американское онкологическое общество: cancer.org/treatment/survivorship-during-and-after-treatment/staying-active/nutrition — Всеобъемлющие рекомендации по питанию во время и после лечения
• Рекомендации ESPEN по питанию для пациентов с раком: Arends et al. 2017, Clinical Nutrition, 36(1), 11-48 — Наиболее полное клиническое руководство
• Национальный институт рака: cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss — Управление трудностями с приемом пищи, связанными с лечением
• Академия питания и диетологии: Группа практикующих диетологов по онкологии — Найдите зарегистрированного диетолога, специализирующегося на онкологическом питании

Основной вывод

Питание во время лечения рака не связано с суперпродуктами или чудо-диетами. Речь идет о том, чтобы удовлетворить повышенные потребности в калориях и белках (25-35 ккал/кг, 1.2-1.5 г белка/кг), поддерживать адекватный уровень микроэлементов, управлять побочными эффектами лечения, влияющими на прием пищи, и постоянно отслеживать потребление, чтобы проблемы выявлялись и решались на ранних стадиях.

Для пациентов, которым полезно отслеживание своего питания, удобный и комплексный инструмент делает этот процесс управляемым даже в самые трудные дни лечения. AI-функция распознавания изображений и голосового ввода Nutrola, база данных из 1.8 миллиона проверенных записей, отслеживание более 100 питательных веществ и интеграция с Apple Watch предоставляют функции, которые важны для медицинского мониторинга питания — всего за 2.50 в месяц без рекламы.

Самое главное: работайте с вашей онкологической командой. Делитесь своими данными о питании с вашим диетологом. Задавайте вопросы. Питание — это одна из самых значимых вещей, которые вы можете активно контролировать во время лечения, и вам не нужно разбираться в этом в одиночку.

Эта статья предназначена только для информационных целей. Она не заменяет советы вашей онкологической команды. Всегда консультируйтесь с вашим онкологом, медсестрой или зарегистрированным диетологом перед внесением изменений в диету во время лечения рака.