Серия экспертов: Психиатр о питании и психическом здоровье

В психиатрии происходит революция, и это не новое лекарство. Это еда. За последнее десятилетие накопилось множество исследований, показывающих, что то, что мы едим, напрямую влияет на то, как мы думаем, как мы себя чувствуем и как функционирует наш мозг. Область нутриционной психиатрии вышла из тени академического любопытства в мейнстрим клинической практики, получив поддержку в виде знаковых испытаний, мета-анализов и крупных заявлений от таких организаций, как Lancet Psychiatry Commission.

Чтобы понять, как питание вписывается в современное психиатрическое лечение, мы поговорили с доктором Еленой Васкес, MD, сертифицированным психиатром и исследователем в области нутриционной психиатрии с 15-летним клиническим опытом в Колумбийском университете. Доктор Васкес специализируется на расстройствах настроения, тревожности и взаимосвязи метаболического и психического здоровья. Она опубликовала более 40 рецензируемых статей о диетических вмешательствах при депрессии и входит в редакционную коллегию журнала Nutritional Neuroscience.

Доктор Васкес также управляет клиникой интегративной психиатрии, где оценка питания является частью каждой первичной оценки. Она была одной из первых клиницистов в США, кто систематически внедрил ведение пищевых дневников в планирование психиатрического лечения.

Далее представлена ее точка зрения на то, как еда, которую вы едите, формирует ваше психическое здоровье, и что она хотела бы, чтобы каждый пациент понимал о связи между их тарелкой и мозгом.

Что такое нутриционная психиатрия и почему она становится актуальной сейчас

Доктор Васкес: Нутриционная психиатрия — это область, изучающая, как диета и отдельные питательные вещества влияют на функции мозга, настроение и риск психических расстройств. Это не альтернативная медицина. Это не "выход из депрессии с помощью еды". Это строгие, основанные на доказательствах исследования того, как крупнейший изменяемый фактор в жизни человека — то, что мы едим несколько раз в день на протяжении всей жизни — влияет на орган, который производит наши мысли, эмоции и поведение.

Причина, по которой эта область становится актуальной, проста: доказательства достигли критической массы. Десять или пятнадцать лет назад у нас были корреляционные исследования, которые показывали, что люди с более здоровой диетой имеют более низкие уровни депрессии. Это было интересно, но не применимо, потому что корреляция не устанавливает причинно-следственную связь. Возможно, люди с депрессией просто едят хуже.

Затем в 2017 году исследование SMILES изменило разговор. Это было рандомизированное контролируемое испытание, проведенное командой Фелис Джакки в Университете Дикина в Австралии. Они взяли 67 человек с умеренной и тяжелой депрессией, которые уже получали лечение — либо психотерапию, либо медикаменты, либо то и другое — и случайным образом разделили их на две группы. Одна группа прошла семь сеансов диетического консультирования, сосредоточенного на модифицированной средиземноморской диете, а другая группа получила социальную поддержку. Через 12 недель группа, получавшая диетическую поддержку, показала значительно большее улучшение в оценках депрессии. Эффект был значительным, с коэффициентом Кохена d равным 1.16, что больше, чем в большинстве испытаний антидепрессантов. И 32 процента участников диетической группы достигли полной ремиссии, по сравнению с 8 процентами в группе социальной поддержки.

Это одно исследование не доказало всего, но открыло шлюзы. С тех пор у нас были исследования MooDFOOD в Европе, HELFIMED и несколько мета-анализов, подтверждающих, что улучшение диеты снижает симптомы депрессии с умеренным и клинически значимым эффектом. Комиссия Lancet Psychiatry 2020 года по будущему психиатрии прямо призвала интегрировать питание в психиатрическую помощь. Мы прошли точку, когда можно обсуждать, имеет ли значение диета для психического здоровья. Теперь вопрос в том, как эффективно интегрировать это в клиническую практику.

Ось кишечник-мозг и почему ваша пищеварительная система влияет на настроение

Доктор Васкес: Ось кишечник-мозг — это двусторонняя система коммуникации между желудочно-кишечным трактом и центральной нервной системой. Она функционирует через несколько путей: блуждающий нерв, который обеспечивает прямую нейронную связь между кишечником и мозгом; иммунная система, поскольку примерно 70 процентов иммунных клеток находятся в кишечнике, и воспалительные сигналы передаются от кишечника к мозгу; эндокринная система, потому что кишечные бактерии производят и модулируют нейротрансмиттеры; и метаболический путь через короткоцепочные жирные кислоты и другие метаболиты, производимые микробной ферментацией пищевых волокон.

Вот факт, который удивляет большинство моих пациентов: примерно 95 процентов серотонина в организме производится в кишечнике, а не в мозге. Серотонин — это нейротрансмиттер, на который нацелены большинство антидепрессантов. Поэтому, когда мы говорим о СИОЗС, селективных ингибиторах обратного захвата серотонина, мы манипулируем системой, на которую фундаментально влияет то, что происходит в желудочно-кишечном тракте.

Практическое значение этого простое. Диета, которая способствует разнообразному и здоровому микробиому кишечника, богатая клетчаткой, ферментированными продуктами, полифенолами и омега-3 жирными кислотами, создает внутреннюю среду, которая поддерживает здоровое производство нейротрансмиттеров и снижает нейровоспаление. Диета, доминирующая ультраобработанными продуктами, добавленными сахарами и искусственными добавками, делает противоположное. Она способствует дисбиозу, увеличивает проницаемость кишечника (часто называемую "протекающим кишечником") и вызывает системное воспаление, которое достигает мозга.

Я говорю своим пациентам, что нельзя лечить последствия про-воспалительной диеты с помощью медикаментов. Если кто-то принимает СИОЗС для увеличения доступности серотонина, но ест пищу, которая ухудшает производство серотонина в его основном источнике, он работает против себя.

Депрессия и диета — что на самом деле показывает evidence

Доктор Васкес: Позвольте мне быть точной в отношении доказательств, потому что я думаю, что точность имеет значение в этой области. У нас есть наблюдательные данные, интервенционные испытания и мета-анализы, и они сходятся к одному и тому же выводу с разных сторон.

С точки зрения наблюдений, мета-анализ 2018 года, опубликованный в Molecular Psychiatry, который объединил данные из 21 исследования в 10 странах с участием более 117,000 участников, показал, что соблюдение средиземноморской диеты связано с 33-процентным снижением риска развития депрессии. Это значительный защитный эффект, сопоставимый по величине с защитным эффектом физической активности.

С точки зрения интервенций, помимо уже упомянутого исследования SMILES, исследование HELFIMED в Австралии рандомизировало 152 взрослых с самоотчетной депрессией на интервенцию средиземноморской диеты с добавлением рыбий жир или контроль социальной поддержки. Через три месяца группа, получавшая диетическую интервенцию, показала значительно большее улучшение в оценках депрессии, и эти улучшения сохранялись на протяжении шести месяцев. Примечательно, что величина изменения диеты предсказывала величину улучшения психического здоровья в зависимости от дозы.

Исследование MooDFOOD в Европе было более масштабным, с участием более 1,000 участников из четырех стран, но оно проверяло другой вопрос: может ли многокомпонентная добавка в сочетании с поведенческой терапией, связанной с питанием, предотвратить депрессию у людей с избыточным весом и субсиндромальными депрессивными симптомами. Добавка сама по себе не предотвратила депрессию, но компонент поведенческой терапии, который включал улучшение диеты, показал преимущества для симптомов депрессии и тревожности. Это важная нюанс: важен весь диетический паттерн, а не изолированное дополнение питательных веществ.

Мета-анализ 2019 года в Psychosomatic Medicine объединил рандомизированные контролируемые испытания и обнаружил, что диетические вмешательства значительно снижали симптомы депрессии по сравнению с контрольными условиями, с умеренным эффектом. Авторы пришли к выводу, что улучшение диеты может быть полезной стратегией лечения депрессии.

Питательные вещества для мозга — омега-3, витамины группы B и минералы

Доктор Васкес: Хотя весь диетический паттерн имеет наибольшее значение, определенные питательные вещества играют ключевую роль в функционировании мозга, и недостатки этих питательных веществ особенно распространены среди психиатрических пациентов.

Омега-3 жирные кислоты

Мозг состоит примерно на 60 процентов из жира по сухому весу, и омега-3 жирные кислоты, особенно DHA (докозагексаеновая кислота) и EPA (эйкозапентаеновая кислота), являются критически важными структурными и функциональными компонентами. DHA является основным компонентом нейронных клеточных мембран, а EPA обладает мощными противовоспалительными свойствами в мозге.

Мета-анализ 2019 года в Translational Psychiatry, который включал 26 рандомизированных контролируемых испытаний с более чем 2,100 участниками, показал, что добавление омега-3, особенно формул с более высоким соотношением EPA к DHA, значительно снижало симптомы депрессии по сравнению с плацебо. Эффект был наиболее выражен у людей, уже диагностированных с большим депрессивным расстройством, а не в выборках общей популяции. Международное общество исследований нутриционной психиатрии выпустило практическое руководство, рекомендуя 1-2 грамма омега-3 с преобладанием EPA в день в качестве дополнительного лечения депрессии.

Большинство моих пациентов потребляют гораздо меньше омега-3, чем оптимально. Типичная западная диета имеет соотношение омега-6 к омега-3 примерно 15:1 до 20:1. Соотношение, поддерживающее здоровье мозга, ближе к 2:1 до 4:1. Этот дисбаланс приводит к про-воспалительному состоянию, которое не полезно для любого органа, но особенно вредно для мозга.

Витамины группы B и фолат

Витамины группы B, особенно фолат (B9), B12 и B6, являются необходимыми кофакторами в синтезе серотонина, дофамина и норэпинефрина. Без достаточного количества витаминов группы B мозг буквально не может производить нейротрансмиттеры, необходимые для регуляции настроения.

Недостаток фолата особенно хорошо изучен в контексте депрессии. Низкие уровни фолата в сыворотке крови были связаны с худшим ответом на антидепрессанты в нескольких исследованиях. L-метилфолат, активная форма фолата, является одобренным FDA дополнительным лечением для большого депрессивного расстройства, обычно назначаемым в дозе 15 миллиграммов в день для пациентов, которые не реагируют адекватно на СИОЗС.

Рекомендуемая суточная норма для фолата составляет 400 микрограммов DFE (эквиваленты диетического фолата) для взрослых. Отличные источники пищи включают листовые овощи, бобовые, обогащенные злаки и цитрусовые. Но многие из моих пациентов, особенно те, кто питается узким рационом из-за изменений аппетита, связанных с депрессией, не достигают этой нормы.

Недостаток B12 также распространен и часто недодиагностирован. Он более распространен среди пожилых людей, вегетарианцев, веганов и людей, принимающих метформин или ингибиторы протонной помпы. Рекомендуемая суточная норма составляет 2.4 микрограмма в день, и он в основном содержится в продуктах животного происхождения: мясо, рыба, яйца и молочные продукты.

Цинк, магний и железо

Эти три минерала часто недостаточны у людей с депрессией и тревожностью, и каждый из них играет свою уникальную роль в функционировании мозга.

Цинк участвует в более чем 300 ферментативных реакциях и критически важен для передачи сигналов нейротрансмиттеров и нейропластичности. Мета-анализ 2013 года показал, что уровни цинка в крови были примерно на 1.85 микромолей/л ниже у людей с депрессией по сравнению с контрольной группой без депрессии. Рекомендуемая суточная норма для цинка составляет 8 миллиграммов для женщин и 11 миллиграммов для мужчин. Хорошие источники включают устрицы, красное мясо, семена тыквы и чечевицу.

Магний участвует в более чем 600 биохимических реакциях и играет ключевую роль в реакции на стресс через регуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси. Рандомизированное контролируемое испытание 2017 года, опубликованное в PLOS ONE, показало, что добавление 248 миллиграммов элементарного магния в день привело к значительному снижению симптомов депрессии и тревожности независимо от возраста, пола или исходной тяжести депрессии. Эффект был клинически значим уже через две недели. Рекомендуемая суточная норма составляет от 310 до 420 миллиграммов в зависимости от возраста и пола, и большинство взрослых в западных странах потребляют меньше рекомендованного количества.

Недостаток железа, даже при отсутствии явной анемии, может вызывать усталость, "мозговой туман", плохую концентрацию и раздражительность — симптомы, которые значительно пересекаются с депрессией и часто ошибочно приписываются психическому состоянию. Поэтому я заказываю полный анализ железа, а не только гемоглобин, как часть каждой первичной психиатрической оценки. Рекомендуемая суточная норма для железа составляет 8 миллиграммов для мужчин и женщин в постменопаузе, и 18 миллиграммов для женщин в репродуктивном возрасте. Женщины менструирующего возраста, вегетарианцы и частые доноры крови находятся в группе наибольшего риска недостатка.

Это область, где отслеживание потребления микроэлементов может предоставить значимую клиническую информацию. Когда пациент приносит мне недельные пищевые журналы от Nutrola, показывающие их среднее суточное потребление цинка, магния, железа, фолата и B12, я сразу вижу пробелы. Эти данные формируют мой план лечения так, как вопрос "едите ли вы сбалансированную диету?" никогда не мог бы. Большинство пациентов искренне удивлены, узнав, что их потребление одного или нескольких критически важных для мозга питательных веществ значительно ниже рекомендованных уровней. Видение чисел делает абстракцию конкретной.

Ультраобработанные продукты и психическое здоровье

Доктор Васкес: Эпидемиологические данные, связывающие потребление ультраобработанных продуктов с плохими психическими результатами, быстро растут. Ультраобработанные продукты, согласно классификации NOVA, представляют собой промышленные формулы, состоящие в основном из веществ, полученных из продуктов питания и добавок, с небольшим или отсутствующим целым продуктом. Подумайте о пакетированных закусках, безалкогольных напитках, быстром питании и готовых замороженных блюдах.

Систематический обзор и мета-анализ 2022 года в BMJ, который включал 30 исследований, показали, что более высокое потребление ультраобработанных продуктов связано с увеличением риска тревожности и депрессии на 48-53 процента. Большое австралийское когортное исследование показало, что каждое 10-процентное увеличение доли ультраобработанных продуктов в рационе связано с 21-процентным увеличением симптомов депрессии.

Механизмы здесь разнообразны. Ультраобработанные продукты, как правило, содержат много рафинированных сахаров, нездоровых жиров, натрия и искусственных добавок, при этом бедны клетчаткой, микроэлементами и фитохимическими веществами. Они способствуют дисбиозу кишечника, системному воспалению и инсулинорезистентности, все из которых связаны с депрессией и тревожностью. Некоторые эмульгаторы и искусственные подсластители, используемые в ультраобработанных продуктах, показали, что они непосредственно нарушают микробиом кишечника в исследованиях на животных.

Существует также эффект замещения, который клиницисты часто упускают из виду. Каждое ультраобработанное блюдо, которое ест пациент, — это блюдо, которое он не съел, которое могло бы обеспечить клетчатку, омега-3, полифенолы и микроэлементы. Вред заключается не только в том, что содержат ультраобработанные продукты, но и в том, что они заменяют.

Я не говорю пациентам, чтобы они никогда не ели ультраобработанные продукты. Это нереалистично и не полезно. Я помогаю им понять пропорцию. Если ультраобработанные продукты составляют 60 или 70 процентов вашего рациона, что является средним показателем в США и Великобритании, это значимый изменяемый риск для плохого психического здоровья. Снижение этой пропорции до 30 или 40 процентов, даже без каких-либо других изменений в диете, является значительным вмешательством.

Сахар, колебания уровня сахара в крови и нестабильность настроения

Доктор Васкес: Связь между рафинированным сахаром и настроением — одна из наиболее очевидных в нутриционной психиатрии. Пациенты часто замечают это, как только начинают обращать на это внимание.

Когда вы потребляете большое количество рафинированного сахара, особенно на голодный желудок или в рамках блюда с низким содержанием клетчатки, уровень глюкозы в крови быстро поднимается. Поджелудочная железа реагирует большим выбросом инсулина. Часто это превышает норму, и уровень глюкозы падает ниже базового уровня. Это реактивная гипогликемия, и ее симптомы — раздражительность, тревожность, трудности с концентрацией, усталость, дрожь и тяга к еще большему количеству сахара — часто ошибочно принимаются за тревожность или нестабильность настроения.

У меня были пациенты, направленные ко мне с паническими атаками, которые на самом деле испытывали реактивную гипогликемию из-за завтрака из сладких хлопьев и сока. Симптомы почти идеально совпадают: учащенное сердцебиение, потливость, дрожь и чувство надвигающейся беды.

Существуют также долговременные данные, связывающие потребление сахара с риском депрессии. Исследование 2017 года в Scientific Reports, которое наблюдало за более чем 8,000 участников когортного исследования Whitehall II, показало, что мужчины, потребляющие более 67 граммов добавленного сахара в день, имели на 23 процента больший риск развития депрессии за пятилетний период по сравнению с теми, кто потреблял менее 40 граммов. Эта связь сохранялась после коррекции на социально-экономический статус, физическую активность, курение, другие диетические паттерны и вес тела. Важно, что исследователи продемонстрировали, что обратная причинность, идея о том, что депрессия приводит к повышенному потреблению сахара, а не наоборот, не объясняет результаты.

Вот почему я спрашиваю каждого пациента о их пищевых привычках, времени приема пищи и о том, что они едят на завтрак. Пациент, который пропускает завтрак, пьет сладкий кофе в 10 утра, а затем испытывает упадок сил в полдень перед обедом, находится на "американских горках" уровня сахара в крови, что будет проявляться как нестабильность настроения, независимо от любого основного психического состояния.

Решение несложное: сбалансированные блюда с белками, здоровыми жирами и клетчаткой, которые замедляют всасывание глюкозы. Я рекомендую своим пациентам стремиться к потреблению менее 25 граммов добавленного сахара в день для женщин и 36 граммов для мужчин, что соответствует рекомендациям Американской кардиологической ассоциации. Когда пациенты отслеживают свое потребление, они часто поражены, обнаружив, как быстро накапливаются добавленные сахара. Ароматизированный йогурт, бутылка соуса и батончик мюсли могут привести к тому, что кто-то превысит 40 граммов до ужина. Но выявление этой закономерности требует осознания, а осознание часто требует отслеживания.

Увеличение веса, вызванное медикаментами, и роль отслеживания питания

Доктор Васкес: Это область, где отслеживание питания является бесценным и часто недоиспользуемым. Многие психиатрические препараты вызывают увеличение веса, и его величина может быть значительной. Антипсихотики второго поколения, такие как оланзапин и клозапин, могут вызвать увеличение веса на 5-10 килограммов и более в течение первого года лечения. Некоторые стабилизаторы настроения, особенно вальпроат, связаны с значительным увеличением веса. Даже СИОЗС, которые являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами, могут со временем вызывать увеличение веса, причем пароксетин и циталопрам являются наиболее распространенными виновниками.

Это увеличение веса — не просто косметическая проблема. Оно увеличивает риск метаболического синдрома, диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что еще больше ухудшает психическое здоровье. Это также приводит к несоответствию с медикаментами. Пациенты прекращают принимать лекарства, которые помогают их настроению, потому что не могут терпеть увеличение веса, и затем их депрессия или психоз возвращаются. Это замкнутый круг.

Отслеживание питания помогает в двух конкретных аспектах. Во-первых, оно предоставляет объективные данные. Многие пациенты на этих медикаментах сообщают, что едят так же, как и раньше, но когда они действительно отслеживают, они обнаруживают, что их аппетит увеличился на 300-500 калорий в день. Лекарство увеличивает сигналы голода, о которых пациент не осознает. Видение этих данных дает возможность, потому что превращает запутанный, деморализующий опыт ("я набираю вес и не знаю почему") в решаемую проблему ("мое лекарство увеличивает мой аппетит на это конкретное количество, и теперь я могу работать с моим диетологом, чтобы это исправить").

Во-вторых, отслеживание помогает определить, какие продукты вызывают тягу. Многие психиатрические препараты специфически увеличивают тягу к углеводам и высококалорийным продуктам. Когда пациент видит, что его перекусы после ужина утроились с начала приема оланзапина, и что эти закуски почти исключительно состоят из рафинированных углеводов, мы можем разработать целенаправленные стратегии: белковые закуски на вечер, структурированное время приема пищи или корректировки самого лекарства.

Я хочу ясно дать понять, что никогда не обвиняю пациента в увеличении веса, вызванном медикаментами. Лекарство изменяет их нейробиологию. Но я хочу дать им инструменты для управления побочным эффектом, не прекращая прием лекарства, которое помогает их психическому здоровью.

Расстройства пищевого поведения и отслеживание питания — критическая клиническая нюансировка

Доктор Васкес: Это тема, к которой я подхожу с особой осторожностью, потому что ошибка может причинить реальный вред.

Отслеживание питания может быть чрезвычайно полезным клиническим инструментом. Но для людей с текущими или прошлыми расстройствами пищевого поведения, особенно анорексией, булемией или орторексией, тот же инструмент может стать средством для обсессивного поведения, жесткого контроля и самонаказания. Подсчет калорий может укрепить те когнитивные искажения, на которых процветает расстройство пищевого поведения: убеждение, что ценность определяется числами, что контроль над потреблением равен контролю над жизнью, и что каждый грамм пищи должен быть отслежен и ограничен.

Я видела пациентов, выздоравливающих от анорексии, которые скачивали приложение для отслеживания калорий и рецидивировали в течение нескольких недель. Приложение не сделало ничего плохого. Оно просто предоставило данные, которые расстройство пищевого поведения использовало как оружие. Я также видела пациентов с расстройством компульсивного переедания, использующих отслеживание в карательном ключе, фиксируя переедание в мучительных деталях, а затем используя эти данные для оправдания ограничения на следующий день, что perpetuates цикл переедания и ограничения.

Итак, когда следует использовать отслеживание питания в контексте истории расстройства пищевого поведения, а когда следует его избегать? Ответ зависит от индивидуального пациента, их текущего клинического состояния и рекомендаций их команды лечения. Нет универсального правила, и любой, кто утверждает иначе, упрощает сложный клинический вопрос.

Отслеживание может быть уместным, когда пациент находится в стабильном восстановлении, под наблюдением специалиста по расстройствам пищевого поведения, и отслеживание сосредоточено на обеспечении достаточности питания, а не на ограничении. Например, пациент, выздоравливающий от анорексии, работающий с диетологом, может использовать приложение, чтобы подтвердить, что они достигают своих целей по плану питания. В этом случае отслеживание служит защитной сеткой, а не инструментом ограничения. Пациент и клиницист ищут "достаточно", а не "слишком много".

Отслеживание следует избегать или прекращать, когда пациент находится в активной фазе расстройства пищевого поведения, когда они проявляют обсессивные проверки, когда отслеживание увеличивает тревожность вокруг пищи или когда команда лечения против этого. Если пациент говорит мне, что не может поесть, не зафиксировав это сначала, или что они испытывают сильный стресс, если едят что-то, что не планировали, это красные флажки, что отслеживание стало частью патологии, а не частью лечения.

Что мне нравится в подходе Nutrola, так это его акцент на полноте питания и ведении дневников на основе фотографий, а не исключительно на подсчете калорий. Интерфейс, не оценивающий соблюдение, который представляет информацию о питательных веществах без моральной оценки, без маркировки продуктов как "хороших" или "плохих" и без наказания пользователей за превышение произвольных целей, более уместен для пациентов с историей расстройств пищевого поведения. Но даже с самым хорошо спроектированным инструментом клинический контроль необходим. Я никогда не рекомендую пациенту с историей расстройства пищевого поведения начинать отслеживание без явных рекомендаций от их команды лечения.

Для любого читателя, который узнал себя в этом разделе, я хочу сказать четко: если отслеживание пищи заставляет вас чувствовать себя хуже, прекратите. Поговорите с психическим здоровьем. Горячая линия Национальной ассоциации расстройств пищевого поведения (1-800-931-2237) доступна, если вам нужна поддержка. Ваши отношения с пищей важнее любой точки данных.

Средиземноморская диета и психическое здоровье

Доктор Васкес: Средиземноморская диета — это наиболее изученный диетический паттерн в нутриционной психиатрии, и доказательства ее эффективности удивительно последовательны. Ее ключевые характеристики — высокий уровень потребления овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых, орехов, оливкового масла и рыбы, с умеренным потреблением молочных продуктов и низким уровнем красного мяса и добавленного сахара — почти идеально соответствуют тому, что мы знаем о питании, поддерживающем здоровье мозга.

Она богата омега-3 жирными кислотами из рыбы и орехов. Она содержит много полифенолов из оливкового масла, ягод и овощей, которые обладают противовоспалительными и нейропротекторными свойствами. Она обеспечивает обилие витаминов группы B и минералов из бобовых и листовых овощей. Она богата клетчаткой, что поддерживает разнообразие микробиома кишечника. И она естественно бедна ультраобработанными продуктами и добавленными сахарами.

Исследование PREDIMED, одно из крупнейших диетических интервенционных исследований, когда-либо проведенных, с участием более 7,400 участников, показало, что средиземноморская диета с добавлением оливкового масла или орехов значительно снижает заболеваемость депрессией по сравнению с низкожировой контрольной диетой. Этот эффект был наиболее выражен у участников с диабетом 2 типа, что предполагает, что метаболические преимущества диеты опосредуют некоторые из ее эффектов на психическое здоровье.

Обзор 2023 года, который является обзором мета-анализов, опубликованный в Molecular Psychiatry, изучил все доказательства о диете и психическом здоровье и заключил, что средиземноморская диета имеет наиболее надежные и последовательные доказательства для снижения симптомов депрессии в наблюдательных и интервенционных исследованиях. Ни один другой диетический паттерн не приблизился к этому по широте и качеству поддерживающих исследований.

Я не назначаю средиземноморскую диету каждому пациенту, потому что культурные предпочтения в еде имеют огромное значение для соблюдения. Пациенту, чья кухня основана на восточноазиатских, южноазиатских или латиноамериканских традициях, не следует говорить, чтобы он ел как греческий деревенский житель. Вместо этого я работаю с ними, чтобы определить принципы средиземноморского диетического паттерна: высокое разнообразие растений, здоровые жиры, постный белок, цельнозерновые продукты, минимальная обработка, и применить эти принципы в рамках их собственных кулинарных традиций. Японский пациент, который ест рыбу, мисо, ферментированные овощи, морские водоросли и коричневый рис, достигает тех же питательных целей через совершенно другую кухню. Принципы универсальны, даже если конкретные продукты не таковы.

Сон, циркадные паттерны питания и психическое здоровье

Доктор Васкес: Связь между временем приема пищи, сном и психическим здоровьем — это область исследований, которая, как я считаю, становится все более важной в клинической практике. Большинство психиатров спрашивают пациентов о качестве сна, но очень немногие спрашивают о том, когда и что они едят в связи со сном. Это упущенная возможность.

Поздний ужин, особенно потребление высокоуглеводных продуктов близко ко времени сна, может нарушить архитектуру сна, увеличивая температуру тела и стимулируя выброс инсулина в то время, когда циркадные часы организма ожидают голодания. Плохой сон, в свою очередь, ухудшает эмоциональную регуляцию, увеличивает тревожность, усугубляет симптомы депрессии и вызывает тягу к высококалорийным продуктам на следующий день. Это самоподдерживающийся цикл, который может быть удивительно трудным для разрыва без предварительного его выявления.

Исследование 2023 года, опубликованное в Cell Metabolism, показало, что ограничение времени приема пищи, потребление пищи в течение постоянного 10-12-часового окна, улучшает настроение и снижает тревожность у взрослых независимо от любых изменений в калорийности или массе тела. Механизм, похоже, связан с циркадной синхронизацией: когда ваш режим питания соответствует биологическим часам вашего организма, метаболические и неврологические процессы функционируют более оптимально.

Существует также связь между недостатком сна и пищевыми выборами, создающая обратную связь. Исследования последовательно показывают, что даже одна ночь плохого сна увеличивает активацию центров вознаграждения в мозге в ответ на высококалорийные и высокосахарные продукты, одновременно уменьшая активность в префронтальной коре, которая управляет импульсами. На практике пациент, который плохо спит, ест хуже на следующий день, что ухудшает их сон в следующую ночь, и так далее.

Что я рекомендую пациентам, довольно просто: старайтесь заканчивать свой последний значительный прием пищи за два-три часа до сна, завтракайте в течение часа или двух после пробуждения и старайтесь поддерживать относительно постоянное время приема пищи изо дня в день. Это не жесткие правила, а рекомендации, которые поддерживают как метаболическое, так и психическое здоровье.

Отслеживание времени приема пищи наряду с настроением и качеством сна может выявить закономерности, которые иначе остались бы невидимыми. Пациент, который фиксирует перекус в 10 вечера каждый вечер и сообщает о плохом сне и низком утреннем настроении, может не соединить эти точки, пока не увидит данные, разложенные на протяжении двух или трех недель.

Алкоголь, кофеин и психическое здоровье

Доктор Васкес: Эти вещества я обсуждаю с каждым пациентом, потому что их влияние на психическое здоровье значительное и часто неправильно понимается.

Алкоголь

Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы, который широко используется как анксиолитик. Пациенты говорят мне, что он помогает им расслабиться, и в краткосрочной перспективе это действительно так. Но алкоголь нарушает архитектуру сна, особенно REM-сон, который критически важен для обработки эмоций. Он истощает витамины группы B и магний, оба из которых мы обсуждали как критически важные для функционирования мозга. Он увеличивает уровень кортизола на следующий день после употребления. И он является прямым нейротоксином при высоких дозах.

Я подчеркиваю пациентам, что негативные эффекты алкоголя на психическое здоровье действуют с задержкой. Напиток расслабляет вас сегодня вечером. Тревога, нарушенный сон, плохое настроение и когнитивный туман наступают завтра. Если вы не отслеживаете как потребление алкоголя, так и свое настроение в течение нескольких дней, вы можете никогда не связать пятничные вечерние напитки с воскресным плохим настроением, потому что суббота казалась нормальной.

Для пациентов с депрессией я рекомендую либо полностью исключить алкоголь, либо ограничить потребление до трех стандартных напитков в неделю. Для пациентов с тревожностью я часто более осторожна, потому что многие из моих пациентов с тревожностью самоуправляются с помощью алкоголя, и рецидив тревожности на следующий день поддерживает цикл. Для пациентов, принимающих психиатрические препараты, алкоголь может вмешиваться в метаболизм лекарств и усиливать побочные эффекты, что добавляет еще один уровень риска.

Кофеин

Кофеин более многослоен. В умеренных количествах, 200-400 миллиграммов в день (примерно две-четыре чашки кофе), он может улучшать бдительность, настроение и когнитивные функции. Но для пациентов с тревожными расстройствами, паническим расстройством или бессонницей кофеин может быть значительным усугубляющим фактором. У меня были пациенты, которые сократили потребление кофеина вдвое и заметили значительное снижение симптомов тревожности в течение недели.

Время приема кофеина так же важно, как и доза. Кофеин имеет период полураспада примерно пять-шесть часов. Кофе в 3 часа дня означает, что у вас все еще есть половина этого кофеина в организме в 8 или 9 вечера, что ухудшает засыпание и снижает глубокий сон, даже если вам кажется, что вы засыпаете нормально. Я прошу пациентов установить порог кофеина в полдень или в 1 час дня и отслеживать, улучшается ли их сон.

Я также прошу пациентов быть внимательными к скрытым источникам кофеина: энергетическим напиткам, добавкам перед тренировкой, некоторым чаям, шоколаду и некоторым медикаментам. Пациент, который сообщает о потреблении "одной чашки кофе", может на самом деле принимать 500 миллиграммов кофеина, если учесть добавку перед тренировкой и две чашки зеленого чая. Отслеживание общего потребления кофеина из всех источников может быть открывающим.

Как я интегрирую пищевые дневники в психиатрические планы лечения

Доктор Васкес: Оценка питания является частью каждой первичной психиатрической оценки, которую я провожу. Это не заменяет стандартную психиатрическую историю, обзор медикаментов или диагностическую оценку. Это дополняет их.

Во время первого визита я прошу пациентов описать типичный день питания: что они едят на завтрак, обед, ужин и перекусы, что они пьют в течение дня и как выглядит их расписание приема пищи. Это дает мне приблизительный базовый уровень. Затем я прошу их вести пищевой журнал в течение двух недель перед нашей второй встречей. Я четко объясняю, что это не о суде. Я не собираюсь критиковать их диету. Я хочу данные.

Я прошу их отслеживать не только то, что они едят, но и когда они едят, их настроение до и после приемов пищи, качество сна и уровень энергии в течение дня. Когда они приносят эти данные на вторую сессию, я часто вижу закономерности, которые ни один из нас не ожидал. Пациент с тревожностью в послеобеденное время может пропускать обед. Пациент с вечерней депрессией может потреблять большую часть своих калорий в виде обработанных закусок после ужина. Пациент с постоянным "мозговым туманом" может есть практически ноль омега-3 жирных кислот и очень мало диетического железа.

Использование таких инструментов, как Nutrola, для этого процесса эффективно, потому что оно захватывает данные о микроэлементах наряду с макроэлементами и позволяет вести дневники на основе фотографий, что снижает барьер для постоянного отслеживания. Когда я вижу, что среднее суточное потребление магния пациента составляет 180 миллиграммов при целевом уровне 400, или что их потребление омега-3 незначительно, это действия, которые информируют мои рекомендации по лечению наряду с любыми фармакологическими или психотерапевтическими вмешательствами.

Я хочу подчеркнуть, что изменение диеты всегда является совместным процессом, никогда не предписанным. Я не даю пациентам план питания и не говорю им следовать ему. Я показываю им данные, объясняю связи между конкретными недостатками в питании и их симптомами и работаю с ними над постепенными, устойчивыми изменениями. На моем опыте пациенты, которые понимают "почему" за рекомендациями по питанию, гораздо более склонны следовать им, чем те, кому просто говорят, что есть.

Цель не в совершенстве. Это осознание и постепенное улучшение. Пациент, который переходит от нуля порций овощей в день к двум, делает клинически значимое изменение, даже если их диета все еще далека от идеала по учебным стандартам.

Основные выводы

• Нутриционная психиатрия основана на доказательствах и имеет клиническое значение. Исследования SMILES, HELFIMED и несколько мета-анализов показывают, что улучшение диеты снижает симптомы депрессии с эффектами, сопоставимыми или большими, чем у многих стандартных методов лечения.

• Ось кишечник-мозг — это реальная двусторонняя система коммуникации. Примерно 95 процентов серотонина в организме производится в кишечнике. Диета, поддерживающая здоровье кишечника, поддерживает здоровье мозга.

• Определенные питательные вещества критически важны для функционирования мозга. Омега-3 жирные кислоты (стремитесь к 1-2 граммам EPA/DHA в день), фолат (400 микрограммов DFE), B12 (2.4 микрограмма), цинк (8-11 миллиграммов), магний (310-420 миллиграммов) и железо играют непосредственные роли в синтезе нейротрансмиттеров и регуляции настроения.

• Ультраобработанные продукты связаны с увеличением риска депрессии и тревожности на 48-53 процента. Снижение доли ультраобработанных продуктов в вашем рационе — одно из самых значительных изменений, которые вы можете сделать для своего психического здоровья.

• Стабильность уровня сахара в крови напрямую влияет на настроение. Сбалансированные блюда с белками, здоровыми жирами и клетчаткой снижают колебания настроения, вызванные реактивной гипогликемией. Стремитесь к потреблению менее 25-36 граммов добавленного сахара в день.

• Психиатрические медикаменты часто вызывают увеличение веса. Отслеживание питания предоставляет объективные данные, которые помогают пациентам и клиницистам управлять этим побочным эффектом, не прекращая прием полезных медикаментов.

• Отслеживание питания не подходит всем. Люди с текущими или прошлыми расстройствами пищевого поведения должны использовать отслеживание пищи только под руководством своей команды лечения. Если отслеживание увеличивает тревожность вокруг еды, прекратите и обратитесь за профессиональной поддержкой.

• Средиземноморский диетический паттерн имеет самые сильные доказательства для психических преимуществ. Принципы этого паттерна — высокое разнообразие растений, здоровые жиры, рыба, богатая омега-3, цельнозерновые продукты и минимальная обработка — могут быть адаптированы к любой культурной кухне.

• Время приема пищи имеет значение. Потребление пищи в течение постоянного 10-12-часового окна, завершение ужина за два-три часа до сна и не пропускание завтрака поддерживают как качество сна, так и эмоциональную регуляцию.

• Алкоголь ухудшает сон и истощает критически важные для мозга питательные вещества. Ограничение потребления до трех или менее напитков в неделю рекомендуется для всех с депрессией или тревожностью. Отслеживайте потребление вместе с настроением, чтобы увидеть задержанные эффекты.

• Оценка питания должна быть частью каждой психиатрической оценки. Две недели ведения пищевых журналов предоставляют клиницистам действенные данные о недостатках в питании, пищевых паттернах и метаболических факторах, влияющих на результаты психического здоровья.

Часто задаваемые вопросы

Может ли диета заменить медикаменты или терапию при депрессии?

Доктор Васкес: Нет. Улучшение диеты является вспомогательной стратегией, что означает, что она работает наряду с медикаментами и психотерапией, а не как замена. Для умеренной и тяжелой депрессии обоснованное лечение обычно включает медикаменты, терапию или то и другое. Улучшение диеты усиливает эффективность этих методов, и для некоторых пациентов с легкой депрессией изменения в диете и образе жизни могут быть достаточными. Но я никогда не скажу пациенту прекратить прием антидепрессанта и есть больше рыбы. Это было бы безответственно. Рассматривайте питание как основополагающий слой, который поддерживает все остальные усилия по улучшению психического здоровья.

Как долго нужно, чтобы изменения в диете повлияли на настроение?

Доктор Васкес: Сроки варьируются в зависимости от механизма. Стабилизация уровня сахара в крови от сбалансированных приемов пищи может улучшить настроение в течение нескольких дней. Исследование SMILES показало значительное улучшение в оценках депрессии через 12 недель. Изменения в микробиоме кишечника от увеличения потребления клетчатки и ферментированных продуктов начинаются в течение нескольких дней, но достигают значительного нового равновесия в течение четырех-восьми недель. Испытания добавок омега-3 обычно показывают эффекты через восемь-двенадцать недель. Я говорю пациентам, чтобы они на протяжении трех месяцев последовательно улучшали свою диету, прежде чем оценивать ее влияние на психическое здоровье.

Следует ли мне принимать добавки или сосредоточиться на пище?

Доктор Васкес: Сначала еда, всегда. Цельные продукты обеспечивают питательные вещества в контексте клетчатки, кофакторов и тысяч биоактивных соединений, которые добавки не могут воспроизвести. Тем не менее, есть ситуации, когда добавки оправданы: омега-3 жирные кислоты, если вы не едите рыбу регулярно, B12, если вы придерживаетесь веганской диеты, витамин D, если ваши уровни низкие (что часто встречается в психиатрических популяциях), и конкретные питательные вещества, когда анализы крови показывают недостаток. Работайте с вашим врачом, чтобы определить, какие добавки, если таковые имеются, подходят для вашей конкретной ситуации.

Какое одно самое значительное изменение в диете для психического здоровья?

Доктор Васкес: Если бы мне пришлось выбрать одно изменение, это было бы увеличение потребления овощей, фруктов, бобовых и цельнозерновых продуктов при одновременном снижении потребления ультраобработанных продуктов. Этот единственный сдвиг одновременно улучшает потребление клетчатки, микроэлементов, разнообразие микробиома кишечника и стабильность уровня сахара в крови. Он затрагивает несколько механизмов сразу. Не усложняйте: добавьте больше растений, ешьте меньше упаковок.

Как мне поговорить с психиатром о питании?

Доктор Васкес: Обсудите это напрямую. Скажите своему психиатру, что вы хотите понять, как ваша диета может влиять на ваше психическое здоровье, и спросите, будет ли он готов рассмотреть пищевой журнал на следующем приеме. Не каждый психиатр имеет обучение в области нутриционной психиатрии, и это нормально. Если ваш психиатр не может рассмотреть диетический компонент, попросите направление к зарегистрированному диетологу, который имеет опыт работы с психическими заболеваниями. Важно, чтобы разговор состоялся, потому что связь между диетой и психическим здоровьем слишком значительна, чтобы ее игнорировать.

Существует ли связь между здоровьем кишечника и тревожностью в частности?

Доктор Васкес: Да. Систематический обзор 2019 года в General Psychiatry изучил 21 исследование и обнаружил, что вмешательства, направленные на регулирование микробиома кишечника, включая как пробиотические добавки, так и изменения в диете, значительно снижали симптомы тревожности. Эффект был сильнее для диетических вмешательств, которые изменяли общий состав микробиома кишечника, чем для пробиотических добавок с одним штаммом.

Это имеет смысл с биологической точки зрения: кишечник производит не только серотонин, но и гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая является основным ингибирующим нейротрансмиттером мозга и целью противотревожных медикаментов, таких как бензодиазепины. Нарушенный микробиом кишечника производит меньше ГАМК и больше про-воспалительных соединений, которые активируют стрессовую реакцию организма. Для пациентов с тревожностью я уделяю особое внимание потреблению клетчатки, потреблению ферментированных продуктов и общему разнообразию их диеты, так как эти факторы питания наиболее сильно связаны с здоровым, снижающим тревожность микробиомом кишечника.