Серия экспертов: Эндокринолог о метаболизме, гормонах и отслеживании калорий

Большинство советов по отслеживанию калорий основываются на простой формуле. Вы вычисляете свою общую суточную энергетическую затрату, едите меньше, чтобы похудеть, больше — чтобы набрать вес, и поддерживаете уровень калорий для сохранения веса. Для многих это работает достаточно хорошо. Но для примерно 40 процентов взрослых, у которых есть хотя бы одно гормональное или метаболическое заболевание, влияющее на энергетический баланс, стандартная модель может быть вводящей в заблуждение, разочаровывающей и даже вредной.

Чтобы понять, почему метаболизм гораздо сложнее, чем простая математическая задача, мы поговорили с доктором Сарой Чен, MD, FACE, сертифицированным эндокринологом с 18-летним клиническим опытом, специализирующимся на метаболических расстройствах, заболеваниях щитовидной железы и гормональном управлении весом в Центре метаболического здоровья Weill при NewYork-Presbyterian. Доктор Чен опубликовала более 60 рецензируемых статей по метаболической адаптации, инсулиновому сигнализированию и эндокринным факторам ожирения. Она является членом комитета по клиническим рекомендациям Общества эндокринологов и шесть лет подряд включалась в список лучших врачей Castle Connolly.

Далее представлена ее точка зрения на то, как гормоны изменяют метаболическую формулу, почему некоторые пациенты сталкиваются с трудностями, несмотря на тщательное отслеживание, и как современные данные о питании меняют клиническую практику в эндокринологии.

Почему метаболизм — это не просто "калории в, калории out"

Доктор Чен: Модель "калории в, калории out" не ошибочна. Она неполна. Термодинамика абсолютно применима к физиологии человека. Энергия не может быть создана или уничтожена. Но эта модель подразумевает, что обе стороны уравнения независимы и полностью под вашим контролем, и именно здесь она дает сбой.

Сторона "калории out" регулируется чрезвычайно сложной гормональной системой. Ваши гормоны щитовидной железы устанавливают ваш базальный уровень метаболизма. Инсулин определяет, будет ли поступающий глюкоза сожжена для получения энергии или сохранена в виде жира. Лептин сигнализирует вашему мозгу о ваших энергетических запасах. Грелин вызывает чувство голода. Кортизол мобилизует или сохраняет энергию в зависимости от контекста. Эстроген, прогестерон и тестостерон все влияют на состав тела, распределение жира и метаболизм.

Когда любая из этих гормональных систем дает сбой, сторона "калории out" уравнения смещается так, что простой калькулятор TDEE не может это учесть. Я говорю своим пациентам, что их тело не является калориметром. Это адаптивная система, управляемая гормонами, которая активно сопротивляется изменениям своих энергетических запасов. Чем быстрее вы это поймете, тем быстрее ваш подход к управлению весом станет реалистичным, а не наказанием.

Позвольте мне разобрать компоненты общей суточной энергетической затраты, чтобы люди поняли, о чем мы на самом деле говорим:

Компонент	Процент от TDEE	Влияние гормонов
Базальный уровень метаболизма (BMR)	60-70%	Гормоны щитовидной железы (T3, T4), тестостерон, эстроген
Термический эффект пищи (TEF)	~10%	Инсулин, гормоны кишечника (GLP-1, PYY)
Неразборчивый термогенез активности (NEAT)	15-30%	Лептин, дофамин, гормоны щитовидной железы
Термогенез активности при физических упражнениях (EAT)	5-10%	Кортизол, гормон роста, катехоламины

Как видите, гормоны затрагивают каждый компонент. Это не незначительное влияние на краю. Это вся регуляторная структура.

Существует также термический эффект пищи, который составляет примерно 10 процентов от общей энергетической затраты. Белок имеет термический эффект 20-30 процентов, что означает, что ваше тело использует 20-30 процентов калорий из белка только для его переваривания и обработки. Углеводы имеют термический эффект 5-10 процентов, а жир — только 0-3 процента. Таким образом, две диеты с одинаковым количеством калорий, но разным соотношением макронутриентов, будут давать разную чистую доступность энергии. Это базовая физиология, но это совершенно невидимо для кого-то, кто отслеживает только общие калории.

И затем есть неразборчивый термогенез активности, или NEAT, который включает всю энергию, которую вы тратите на фиджинг, коррекцию осанки, прогулки по дому и другие бессознательные движения. Исследование 1999 года Левина и коллег, опубликованное в Science, показало, что NEAT может варьироваться до 2000 калорий в день между людьми, и он значительно снижается во время ограничения калорий. Ваше тело буквально двигается меньше, когда оно ощущает дефицит энергии. Вы меньше фиджите. Вы делаете меньше шагов. Вы реже встаете. Ничто из этого не является сознательным, и ничего из этого не отображается на фитнес-трекере.

Сторона "калории in" также не полностью под вашим контролем. Чувство голода — это не недостаток характера. Это гормональный сигнал. Когда лептин падает, как это происходит при любом дефиците калорий, ваш гипоталамус одновременно увеличивает чувство голода и снижает энергетические затраты. Исследование 2011 года в New England Journal of Medicine показало, что даже через год после потери веса гормоны голода оставались значительно измененными. Грелин был повышен, лептин подавлен, а субъективное чувство голода было измеримо выше, чем на исходном уровне. Тело помнит свой предыдущий вес и активно работает, чтобы вернуться к нему.

Заболевания щитовидной железы и их реальное влияние на энергетические затраты

Доктор Чен: Заболевания щитовидной железы — это состояние, о котором меня чаще всего спрашивают в контексте управления весом, и оно также окружено наибольшим количеством дезинформации.

Гипотиреоз, недостаточная активность щитовидной железы, действительно снижает ваш базальный уровень метаболизма. Гормоны щитовидной железы T3 и T4 являются прямыми регуляторами митохондриальной активности почти в каждой клетке вашего тела. Когда выработка гормонов щитовидной железы снижается, ваши клетки буквально сжигают меньше энергии. Эпохальное исследование, опубликованное в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, показало, что явный гипотиреоз снижает уровень основного метаболизма примерно на 140-360 калорий в день, в зависимости от степени тяжести. Это значимо. За год дефицит в 250 калорий в день только из-за дисфункции щитовидной железы может привести к увеличению веса примерно на 12 килограммов, если ничего не изменится.

Тем не менее, большая часть увеличения веса, связанного с гипотиреозом, на самом деле является задержкой жидкости, а не накоплением жира. Американская ассоциация щитовидной железы оценивает, что только около 2,5-5 килограммов истинного увеличения веса можно отнести на счет гипотиреоза в большинстве случаев. Остальное — это микседема, накопление гликозаминогликанов в тканях, которое притягивает воду. Это различие имеет клиническое значение, потому что когда мы начинаем лечение левотироксином, пациенты часто теряют 3-4 килограмма относительно быстро, когда жидкость уходит, но затем останавливаются. Они предполагают, что препарат перестал работать, когда на самом деле он работает нормально, а оставшийся избыточный вес — это жир, накопленный в период без лечения.

Тиреоидит Хашимото, аутоиммунное заболевание, которое является наиболее распространенной причиной гипотиреоза в развитых странах, затрагивает примерно 5 процентов населения. Многие из этих пациентов испытывают субклинический гипотиреоз в течение многих лет до диагноза, когда их TSH слегка повышен, но уровень T4 все еще в пределах нормы. Даже в этом субклиническом состоянии исследования из журнала Thyroid показывают, что уровень метаболизма может снижаться на 80-120 калорий в день. Это достаточно незначительно, чтобы пациент мог не осознавать, что что-то не так, но достаточно устойчиво, чтобы вызывать постепенное, необъяснимое увеличение веса на 3-5 килограммов в год.

Что я хочу, чтобы пациенты поняли, так это то, что как только гипотиреоз правильно лечится левотироксином и уровни гормонов щитовидной железы нормализуются, метаболическое влияние в значительной степени исчезает. Вес не падает волшебным образом, потому что вы могли развить инсулинорезистентность или изменить свои привычки питания в течение периода без лечения, но метаболическое поле становится ровным. Именно здесь отслеживание питания становится критически важным. Мне нужно, чтобы пациенты точно отслеживали свое потребление, чтобы мы могли различить истинную метаболическую проблему и поведенческий паттерн, который развился в период без лечения.

Я также внимательно слежу за потреблением микроэлементов у своих пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Селен, цинк, йод и железо играют прямую роль в синтезе и превращении гормонов щитовидной железы. Метанализ 2020 года в Nutrients показал, что добавление селена в дозе 200 микрограммов в день снижает уровень антител к щитовидной железе у пациентов с Хашимото в среднем на 40 процентов за 12 месяцев. Когда мои пациенты используют Nutrola, я могу видеть, достигают ли они этих целевых значений микроэлементов только из пищи или требуется добавление. Приложение отслеживает более 100 питательных веществ, поэтому я могу проверить потребление селена, цинка, йода, железа и витамина D в одном представлении. Такой уровень видимости микроэлементов — это то, чего я никогда не мог достичь с помощью бумажного дневника питания.

Вот краткая справка по ключевым микроэлементам, которые я отслеживаю у пациентов с заболеваниями щитовидной железы:

Микроэлемент	Суточная норма	Роль в функции щитовидной железы	Распространенные источники пищи
Селен	150-200 мкг	Превращает T4 в активный T3; снижает антитела	Бразильские орехи, морепродукты, яйца
Цинк	8-11 мг	Необходим для синтеза TSH и связывания T3	Устрицы, говядина, тыквенные семечки
Йод	150 мкг	Необходимый субстрат для производства гормонов щитовидной железы	Морские водоросли, молочные продукты, йодированная соль
Железо	18 мг (женщины)	Необходимо для активности фермента тиреоидной пероксидазы	Красное мясо, чечевица, шпинат
Витамин D	600-2000 МЕ	Модуляция иммунитета; дефицит связан с аутоиммунитетом	Жирная рыба, обогащенные продукты, солнечный свет

Когда я могу получить среднее потребление этих микроэлементов у пациента за три или четыре недели, это сразу говорит мне, достаточно ли оптимизации питания или требуется целевое добавление.

Инсулинорезистентность, метаболический синдром и почему некоторые пациенты сталкиваются с трудностями, несмотря на идеальное отслеживание

Доктор Чен: Это вопрос, который вызывает наибольшее беспокойство в моей клинике. Пациент приходит с дневником питания, показывающим 1500 калорий в день, регулярные физические нагрузки и отсутствие потери веса после трех месяцев. Они деморализованы. Они думают, что их отслеживание неверно, или, что еще хуже, что с их телом что-то фундаментально не так.

Часто я обнаруживаю инсулинорезистентность. Примерно 40 процентов взрослых американцев имеют некоторую степень инсулинорезистентности, согласно данным Национального обследования здоровья и питания. Среди моей пациентской популяции, которая склоняется к метаболическим расстройствам, распространенность значительно выше.

Вот что делает инсулинорезистентность с метаболической формулой. Обычно, когда вы едите углеводы, уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа выделяет инсулин, инсулин сигнализирует клеткам о том, чтобы они усваивали глюкозу для получения энергии, и уровень сахара в крови возвращается к норме. При инсулинорезистентности клетки медленно реагируют на инсулин. Поджелудочная железа компенсирует это, производя больше инсулина. Эти хронически повышенные уровни инсулина, которые мы называем гиперинсулинемией, напрямую влияют на метаболизм жиров. Инсулин — это анаболический гормон. Когда он постоянно повышен, ваше тело находится в режиме хранения. Липолиз, расщепление накопленного жира, активно подавляется.

Таким образом, пациент с выраженной инсулинорезистентностью может есть с истинным дефицитом калорий и все равно обнаруживать, что потеря жира происходит мучительно медленно, потому что их гормональная среда работает против мобилизации жировых запасов. Они теряют немного веса, но гораздо меньше, чем предсказывает математика.

Исследование 2018 года в British Medical Journal элегантно продемонстрировало это. Исследователи обнаружили, что люди с высоким выделением инсулина потеряли на 2,5 килограмма меньше за 18 месяцев, чем те, у кого выделение инсулина было низким, несмотря на то, что они придерживались одинаковых диет с контролем калорий. Калории были одинаковыми. Гормональный контекст был другим. Результаты разошлись.

Когда инсулинорезистентность прогрессирует дальше, вы получаете метаболический синдром, который определяется наличием трех или более из следующих факторов: увеличенный объем талии, повышенные триглицериды, сниженный уровень HDL холестерина, повышенное артериальное давление и повышенный уровень глюкозы натощак. Метаболический синдром затрагивает примерно 35 процентов взрослых американцев и по сути является сигналом организма о том, что метаболическая система находится под серьезным напряжением. Он также увеличивает риск развития диабета 2 типа в пять раз и сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, согласно данным Американской ассоциации сердца.

Для этих пациентов я сосредотачиваюсь на составе диеты, а не только на общем количестве калорий. Снижение потребления рафинированных углеводов, увеличение потребления клетчатки до 25-35 граммов в день, приоритет белка в 1,2-1,6 грамма на килограмм массы тела и равномерное распределение потребления углеводов в течение приемов пищи могут улучшить чувствительность к инсулину независимо от общего потребления калорий. Рандомизированное контролируемое исследование 2019 года в Diabetes Care показало, что средиземноморская диета улучшила чувствительность к инсулину на 25 процентов за 12 недель, даже без потери веса.

Вот почему мне нужно, чтобы пациенты отслеживали не только калории. Мне нужно видеть их соотношение макронутриентов, потребление клетчатки и время приема пищи. Когда пациент делится своим дневником питания Nutrola со мной во время приема, я могу сразу идентифицировать паттерны: углеводистые завтраки, за которыми следуют энергетические падения, недостаток белка на обед, приводящий к перекусам после обеда, или потребление клетчатки значительно ниже рекомендуемого уровня. Возможность фотографировать блюда и позволять приложению автоматически оценивать макронутриенты снижает трение при ведении записей, что означает, что я действительно получаю последовательные данные от пациентов, которые ранее бросали ведение дневников питания через три дня.

Я хочу подчеркнуть нечто важное. Инсулинорезистентность не является постоянным приговором. Она очень отзывчива на диетические вмешательства, физическую активность, улучшение сна и в некоторых случаях медикаменты. У меня были пациенты, которые нормализовали уровень инсулина натощак всего за три-шесть месяцев только за счет изменений в питании, в основном переходя на диету с высоким содержанием белка, высоким содержанием клетчатки и низким содержанием рафинированных углеводов, при этом общее количество калорий оставалось прежним. Данные отслеживания были необходимы как для разработки, так и для мониторинга этого вмешательства.

Кортизол, стресс и увеличение веса: отделение мифа от фактов

Доктор Чен: Кортизол стал модным словом в социальных сетях. Вы видите утверждения, что кортизол делает всех толстыми и что снижение стресса важнее, чем диета. Как и в большинстве заявлений о здоровье в социальных сетях, здесь есть доля правды, обернутая в слои преувеличения.

Хроническое повышение кортизола действительно способствует увеличению веса, но механизм более тонкий, чем люди осознают. Кортизол способствует глюконеогенезу, что повышает уровень глюкозы в крови. Он способствует отложению висцерального жира, а не подкожного, что объясняет, почему хронический стресс, как правило, увеличивает окружность талии непропорционально. Он повышает аппетит через взаимодействие с нейропептидом Y и грелином. И он может вызывать инсулинорезистентность, что усугубляет метаболическое воздействие через механизм, который я только что описала.

Исследование 2017 года в Obesity, использующее уровень кортизола в волосах как маркер хронического стресса, показало, что у людей в высшем квартиле кортизола окружность талии была на 5,1 сантиметра больше и индекс массы тела на 2,4 пункта выше, чем у тех, кто находился в нижнем квартиле. Это имеет значение. Отдельное исследование 2015 года в Psychoneuroendocrinology показало, что хронический стресс был связан с 22-процентным повышением предпочтения к высокожировым и высокосахарным продуктам, что в переводе означает примерно 200-300 дополнительных калорий в день только из-за стрессовых пищевых выборов.

Тем не менее, эффект кортизола не является переключателем. Он не делает термодинамику неактуальной. То, что он делает, — это изменяет ваш аппетит, ваши пищевые предпочтения (кортизол конкретно вызывает тягу к калорийным, высокосахарным и высокожировым продуктам) и вашу метаболическую эффективность таким образом, что поддерживать дефицит калорий становится сложнее. Пациент, находящийся под хроническим стрессом, борется с реальным физиологическим противодействием, а не с воображаемым.

Я также хочу обсудить концепцию "кортизольного живота", которая циркулирует в интернете. Хотя кортизол действительно предпочитает откладывать висцеральный жир, вы не можете локально уменьшить жир, вызванный кортизолом, выполняя определенные упражнения или принимая добавки. Способы борьбы с увеличением веса, вызванным кортизолом, заключаются в том, чтобы решать проблему самого кортизола: улучшать сон, управлять стрессом, лечить основные заболевания и обеспечивать, чтобы потребление калорий учитывало стимулирующее влияние гормона на аппетит.

Для моих пациентов с документированным нарушением регуляции кортизола, будь то синдром Кушинга, хронический психологический стресс или плохо управляемая сменная работа, я сосредотачиваюсь на оптимизации сна, управлении стрессом и отслеживании не только того, что они едят, но и когда и как они едят. Бессознательное питание под стрессом — это паттерн, который четко проявляется в дневниках питания. Вы видите нерегулярное время приема пищи, частые незапланированные перекусы по вечерам и смещение к удобным продуктам в дни высокого стресса. Данные не лгут, и визуализация этих паттернов в приложении для отслеживания может стать мощным мотиватором для изменения поведения.

Сменная работа заслуживает особого упоминания, потому что она шокирующе распространена и разрушительна для метаболизма. Примерно 20 процентов рабочей силы в индустриализированных странах работает по сменам. Метанализ 2014 года в Occupational and Environmental Medicine показал, что у работников сменного режима риск развития метаболического синдрома увеличивается на 29 процентов по сравнению с работниками дневной смены. Нарушение циркадных ритмов кортизола, в сочетании с нерегулярным графиком питания и нарушенным сном, создает метаболическую среду, способствующую увеличению веса даже при том же потреблении калорий, что и у работников дневной смены. Для этих пациентов отслеживание времени приема пищи так же важно, как и отслеживание содержания пищи.

СДЯВ и гормональное управление весом

Доктор Чен: Синдром поликистозных яичников затрагивает 8-13 процентов женщин репродуктивного возраста, что делает его одним из самых распространенных эндокринных расстройств, которые я лечу. Управление весом при СДЯВ особенно сложно, потому что это состояние создает метаболическую среду, которая активно способствует увеличению веса и сопротивляется его снижению.

Основной метаболической особенностью СДЯВ является инсулинорезистентность, которая присутствует у 50-80 процентов женщин с этим состоянием, независимо от их веса. Это означает, что даже стройные женщины с СДЯВ часто имеют гиперинсулинемию. Добавьте к этому повышенные андрогены, особенно тестостерон, которые способствуют накоплению висцерального жира и могут изменять регуляцию аппетита. Многие из моих пациенток с СДЯВ также имеют более низкие уровни базального метаболизма, чем предсказывают стандартные уравнения, что подтверждено исследованием 2020 года в Human Reproduction, которое показало, что у женщин с СДЯВ базальный уровень метаболизма примерно на 40-100 калорий ниже, чем у контрольной группы с сопоставимым индексом массы тела.

Этот разрыв имеет значение. Если ваш калькулятор TDEE говорит, что вы должны терять вес при 1600 калориях, но ваш фактический уровень метаболизма на 80 калорий ниже, чем предсказано, этот, казалось бы, безопасный дефицит в 500 калорий на самом деле составляет только 420 калорий. Ваша скорость потери веса на 16 процентов медленнее, чем ожидалось. За несколько месяцев это несоответствие подрывает уверенность и соблюдение режима.

Существует также психологический аспект, который я воспринимаю всерьез. Многие из моих пациенток с СДЯВ годами слышали, что им нужно "просто похудеть", как будто это просто, когда гормональная ситуация против них. Эта история игнорирования создает недоверие и разочарование, что усложняет клинические отношения. Когда я могу показать пациентке ее детализированный дневник питания и сказать: "Я вижу, что вы делаете все правильно, и цифры это подтверждают, давайте посмотрим, что происходит на гормональном уровне", это совершенно другой разговор, чем "вы уверены, что вы отслеживаете точно?"

Для пациенток с СДЯВ я подчеркиваю три приоритета в питании, которые требуют детального отслеживания. Во-первых, потребление белка не менее 1,4 грамма на килограмм массы тела для поддержки мышечной массы и насыщения. Во-вторых, стратегия распределения углеводов, которая избегает больших нагрузок глюкозы за один прием пищи, обычно удерживая каждый прием пищи менее 45-60 граммов углеводов. В-третьих, противовоспалительные диетические паттерны, богатые омега-3 жирными кислотами, которые, как показал метанализ 2018 года в Clinical Nutrition, снижали уровни тестостерона и улучшали чувствительность к инсулину у женщин с СДЯВ.

Я также отслеживаю потребление инозитола, особенно мио-инозитола, который стал многообещающим нутриционным вмешательством для СДЯВ. Систематический обзор 2020 года в Reproductive BioMedicine Online показал, что добавление мио-инозитола в дозе 4 грамма в день улучшало чувствительность к инсулину, снижало уровень андрогенов и восстанавливало овуляцию у значительного числа пациенток с СДЯВ. Хотя большинству пациенток необходимо добавлять инозитол, а не получать его только из пищи, отслеживание общего качества питания помогает нам оптимизировать полную картину.

Доказательства также подтверждают, что даже умеренная потеря веса на 5-10 процентов от массы тела может значительно улучшить гормональные профили при СДЯВ. Систематический обзор 2019 года в Obesity Reviews показал, что такая степень потери веса снижает уровень свободного тестостерона на 15-30 процентов, улучшает регулярность менструаций и повышает частоту овуляции. Но достижение этой потери веса на 5-10 процентов требует преодоления метаболических трудностей, о которых я говорила, поэтому точное отслеживание и клиническая поддержка так важны для этой группы.

Каждый из этих аспектов требует отслеживания, которое выходит далеко за пределы простого подсчета калорий.

Препараты GLP-1 и как они меняют метаболическую формулу

Доктор Чен: Агонисты рецепторов GLP-1, семаглутид, продаваемый под марками Ozempic и Wegovy, и тирзепатид, продаваемый под маркой Mounjaro, являются самым значительным фармакологическим достижением в области медицины ожирения за последние десятилетия. Они действительно изменили мою клиническую практику.

Эти препараты действуют, имитируя гормон инкретин GLP-1, который естественным образом выделяется кишечником после еды. Они замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит через пути центральной нервной системы и улучшают чувствительность к инсулину. Клинические результаты беспрецедентны. В исследовании STEP 1 было показано, что семаглутид в дозе 2,4 миллиграмма в неделю приводит к средней потере веса на 14,9 процента от массы тела за 68 недель. Исследование SURMOUNT-1 показало, что тирзепатид приводит к потере веса до 22,5 процента от массы тела при максимальной дозе.

Что пациенты не всегда понимают, так это то, что эти препараты не обходят уравнение энергетического баланса. Они меняют входные данные. Они значительно снижают аппетит, поэтому пациенты естественным образом едят меньше. Они улучшают чувствительность к инсулину, поэтому метаболическая среда становится более благоприятной для мобилизации жира. Они замедляют опорожнение желудка, поэтому пациенты дольше чувствуют себя сытыми.

Именно поэтому отслеживание питания становится более важным, а не менее, когда пациенты начинают терапию GLP-1. Наибольшая клиническая проблема с быстрой потерей веса от препаратов GLP-1 — это потеря мышечной массы. Данные исследования STEP 1 показали, что примерно 39 процентов потерянного веса приходилось на мышечную массу. Это серьезная проблема, поскольку потеря мышечной массы снижает уровень метаболизма, ухудшает физическую функцию и создает метаболическую ситуацию для быстрого набора веса, если препарат будет прекращен.

Я требую, чтобы все мои пациенты, принимающие препараты GLP-1, тщательно отслеживали свое потребление белка. Текущий консенсус среди специалистов по медицине ожирения заключается в том, что пациенты на этих препаратах нуждаются в минимуме 1,2 грамма и в идеале 1,6 грамма белка на килограмм массы тела в день, чтобы уменьшить потерю мышечной массы. В сочетании с силовыми тренировками это может значительно снизить долю веса, потерянного за счет мышечной ткани. Исследование 2023 года в Nature Medicine показало, что структурированное вмешательство с белком и физическими упражнениями снизило потерю мышечной массы примерно на 50 процентов у пациентов на семаглутиде.

Но вот в чем проблема. Когда ваш аппетит сильно подавлен, многие пациенты едят всего 800-1000 калорий в день. Получить 100-120 граммов белка в 900 калориях требует целенаправленного планирования и точного отслеживания. Это не то, что можно сделать на глаз. Я говорю своим пациентам, что препарат контролирует их аппетит, но вам все равно нужно контролировать свое питание.

Чтобы проиллюстрировать, как я консультирую своих пациентов на терапии GLP-1 по приоритетам в белке, вот примерная схема:

Масса тела	Минимальная цель по белку (1,2 г/кг)	Идеальная цель по белку (1,6 г/кг)	Белок как % от 1000-калорийной диеты
70 кг (154 фунта)	84 г	112 г	34-45%
85 кг (187 фунтов)	102 г	136 г	41-54%
100 кг (220 фунтов)	120 г	160 г	48-64%

Как видите, для пациента весом 100 килограммов, который ест всего 1000 калорий на терапии GLP-1, достижение даже минимальной цели по белку означает, что почти половина их калорий должна поступать из белка. Это практически невозможно без тщательного планирования питания, и это одна из самых важных вещей, которые я отслеживаю на последующих приемах.

Существует также вопрос о том, что происходит, когда пациенты прекращают прием препаратов GLP-1. Расширенное исследование STEP 1, опубликованное в Diabetes, Obesity and Metabolism, показало, что пациенты восстанавливают примерно две трети потерянного веса в течение года после прекращения семаглутида. Это делает период на препарате критическим окном для формирования устойчивых привычек питания и сохранения мышечной массы. Если вы проведете 12 месяцев на семаглутиде, не научившись правильно питаться, не выработав привычки отслеживания, которые помогут вам осознавать свое потребление, вы ставите себя под угрозу набора веса. Препарат дает вам время и метаболическое преимущество. Ваша задача — использовать это время с умом.

Я также внимательно слежу за статусом микроэлементов у моих пациентов на терапии GLP-1. Быстрая потеря веса и сниженное потребление пищи увеличивают риск дефицита железа, витамина B12, фолата, кальция и витамина D. Ретроспективное исследование 2024 года в Obesity показало, что 23 процента пациентов на семаглутиде в течение 12 месяцев или более развили хотя бы один дефицит микроэлементов. Это еще одна причина, почему отслеживание с помощью приложения, которое контролирует микроэлементы, а не только макронутриенты, имеет клиническое значение для этой группы.

Метаболическая адаптация во время длительного диетирования

Доктор Чен: Метаболическая адаптация, иногда называемая адаптивной термогенезой, — это явление, при котором ваше тело снижает свои энергетические затраты больше, чем предсказывается потерей массы тела. Это способ вашего тела защищать свои энергетические запасы, и это одна из самых разочаровывающих реальностей, с которыми сталкиваются мои пациенты.

Самое известное демонстрация этого было исследование участников The Biggest Loser, опубликованное в Obesity в 2016 году. Шесть лет спустя после соревнования уровень основного метаболизма участников все еще был примерно на 500 калорий в день ниже, чем предсказывалось для их размера тела. Их тела навсегда перенастроились на сжигание меньшего количества энергии. Уровни лептина, гормона, сигнализирующего о насыщении, оставались значительно подавленными. В практическом плане их тела одновременно сжигали меньше калорий и посылали более сильные сигналы голода, создавая метаболическую среду, которая делает восстановление веса почти неизбежным без постоянного вмешательства.

Хотя исследование The Biggest Loser представляет собой крайний случай, метаболическая адаптация происходит в той или иной степени почти у всех, кто сидит на диете. Метанализ в International Journal of Obesity показал, что после потери веса уровень основного метаболизма обычно на 5-15 процентов ниже, чем предсказывается на основе новой массы тела. Для человека с предсказанным RMR в 1600 калорий это означает, что их фактический RMR может составлять 1360-1520 калорий. Этот разрыв в 80-240 калорий объясняет, почему плато в потере веса так распространены и почему последние 5 килограммов кажутся невозможными.

Скорость и степень метаболической адаптации, похоже, зависят от нескольких факторов. Более агрессивные дефициты калорий приводят к большей адаптации. Более длительные периоды диетирования приводят к большей адаптации. Большая потеря мышечной массы приводит к большей адаптации. И начало с более низкого процента жира в организме приводит к большей адаптации. Именно поэтому бодибилдеры, готовящиеся к соревнованиям, часто испытывают наиболее экстремальную метаболическую адаптацию, но этот принцип применим к любому, кто на длительной диете.

Стратегии для смягчения метаболической адаптации включают перерывы в диете (возвращение к поддерживающим калориям на одну-две недели каждые 8-12 недель диеты), обратное диетирование (постепенное увеличение калорий после фазы потери жира), поддержание или наращивание мышечной массы с помощью силовых тренировок и избегание чрезмерно агрессивных дефицитов калорий. Исследование 2021 года в International Journal of Environmental Research and Public Health показало, что прерывистое диетирование с запланированными перерывами на поддержание лучше сохраняло уровень основного метаболизма, чем непрерывное диетирование, даже когда общее время в дефиците было одинаковым.

Все эти стратегии требуют точного отслеживания калорий и макронутриентов. Вы не можете сделать перерыв в диете, если не знаете, сколько на самом деле составляет ваши поддерживающие калории. Вы не можете обратное диетирование, если не добавляете по 50-100 калорий в неделю и не отслеживаете результат. И вы не можете оценить, работает ли ваша стратегия сохранения мышечной массы, не отслеживая потребление белка наряду с изменениями в составе тела.

Я также хочу отметить, что метаболическая адаптация не является тем же самым, что и "режим голодания", который является популярным мифом, предполагающим, что недостаточное питание заставляет ваше тело перестать терять вес полностью или даже набирать вес, находясь в дефиците. Это не происходит. Что происходит, так это то, что ваш дефицит становится меньше, чем вы думаете, потому что ваше тело сжигает меньше, чем предсказывается. Это различие имеет значение, потому что решение не в том, чтобы есть еще меньше, что многие разочарованные диетчики делают. Решение заключается в том, чтобы сделать стратегический перерыв, сбросить настройки, а затем возобновить с точными данными.

Как я использую данные отслеживания питания в клинической практике

Доктор Чен: Десять лет назад я просила пациентов описать свою диету, и они говорили: "Я питаюсь здорово". Это ничего мне не говорит. Пять лет назад я просила их принести дневник питания, и они приносили три дня данных, написанных на салфетке. Это говорит мне очень мало.

Сегодня, когда пациент открывает свою панель Nutrola и показывает мне три недели отслеживаемых приемов пищи, я могу увидеть все, что мне нужно, за считанные минуты. Я вижу их среднее потребление калорий и то, является ли оно стабильным или сильно варьируется от дня к дню. Я вижу их распределение макронутриентов и могу определить, недополучают ли они белка или переедают рафинированные углеводы. Я вижу их потребление микроэлементов, что особенно важно для моих пациентов с заболеваниями щитовидной железы, которым необходимо достаточное количество селена, цинка и йода. Я вижу их паттерны времени приема пищи и то, загружают ли они калории в начале или в конце дня.

Данные трансформируют клиническую встречу из игры в угадайку в основанную на фактах оценку. Когда пациент говорит мне, что не теряет вес, несмотря на 1400 калорий в день, и их дневник питания подтверждает, что это верно и сохранялось на протяжении шести недель, я знаю, что проблема метаболическая, а не поведенческая. Это полностью меняет мой клинический подход. Это говорит мне о необходимости исследовать инсулинорезистентность, функцию щитовидной железы, уровни кортизола или побочные эффекты медикаментов, а не просто говорить пациенту есть меньше.

С другой стороны, когда дневник питания пациента показывает, что их "1400-калорийная диета" на самом деле составляет 1400 калорий с понедельника по четверг и 2800 калорий с пятницы по воскресенье, среднее значение составляет 2000 калорий, и загадка плато решена без каких-либо лабораторных исследований.

Обе ситуации клинически важны, и обе требуют точных данных для разрешения.

Я также использую данные дневника питания для мониторинга взаимодействий медикаментов. Всасывание левотироксина зависит от кальция, железа и кофе, потребляемых в течение часа после приема медикамента. Когда пациент с заболеваниями щитовидной железы не реагирует на корректировку дозы, я проверяю их дневник питания, чтобы увидеть, едят ли они завтрак или пьют кофе сразу после приема медикамента. Эта простая проблема с временем объясняет удивительное количество случаев, когда пациенты кажутся резистентными к левотироксину, но на самом деле просто плохо усваивают медикамент.

Для пациентов на метформине, который часто назначается при инсулинорезистентности и СДЯВ, я отслеживаю потребление и статус витамина B12, потому что метформин может со временем ухудшать усвоение B12. Исследование 2016 года в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism показало, что длительное использование метформина связано с 13-процентным снижением уровней B12 в сыворотке. Возможность увидеть, получает ли пациент достаточное количество B12 из пищи, помогает мне решить, когда рекомендовать добавление, прежде чем возникнет дефицит.

Общие ошибки, которые пациенты совершают при отслеживании с гормональными состояниями

Доктор Чен: Первая и самая разрушительная ошибка — это недостаточное питание. Пациенты с гормональными состояниями часто реагируют на медленную потерю веса, снижая калории еще больше. Пациент с инсулинорезистентностью, который уже ест 1400 калорий, снижает до 1100. Пациентка с СДЯВ, которая разочарована, сокращает до 900 калорий. Это контрпродуктивно по нескольким причинам. Сильное ограничение калорий ускоряет метаболическую адаптацию, увеличивает выработку кортизола, способствует потере мышечной массы, а у женщин может подавлять функцию щитовидной железы и нарушать менструальный цикл, усугубляя гормональную ситуацию.

Я называю это спиралью ограничения. Пациент ограничивает больше, тело адаптируется больше, результаты замедляются еще больше, и пациент ограничивает еще больше. К тому времени, когда они приходят ко мне, некоторые пациенты едят 800 калорий в день, истощены, теряют волосы и не теряют вес. Решение почти всегда заключается в том, чтобы есть больше, а не меньше, но убедить пациента в этом после лет ограничения — одна из самых сложных клинических бесед, которые я веду.

Вторая ошибка — это отслеживание калорий, но игнорирование состава макронутриентов. Для пациентов с инсулинорезистентностью или СДЯВ 1500 калорий, состоящих преимущественно из рафинированных углеводов, и 1500 калорий сбалансированных белков, жиров и сложных углеводов будут вызывать совершенно разные гормональные реакции и клинические результаты, несмотря на одинаковое количество калорий. Мне нужно, чтобы мои пациенты думали не только о числе калорий, но и о полном питательном профиле своих приемов пищи.

Третья ошибка — это одержимость ежедневными колебаниями веса. Гормональные состояния вызывают значительные колебания задержки жидкости. Женщина с СДЯВ может колебаться на 2-3 килограмма в течение менструального цикла только из-за изменений жидкости. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы, корректирующие дозу левотироксина, могут наблюдать изменения веса на 1-2 килограмма за неделю. Если вы взвешиваетесь ежедневно и паникуете из-за увеличения на 1,5 килограмма, которое полностью обусловлено задержкой жидкости, вы примете иррациональные решения о своем питании. Я рекомендую смотреть на средние значения за неделю и месячные тренды, а не на отдельные ежедневные взвешивания.

Четвертая ошибка — это недостаточное отслеживание, чтобы увидеть паттерны. Гормональные эффекты на метаболизм проявляются в течение недель и месяцев, а не дней. Мне нужно как минимум четыре-шесть недель последовательных данных отслеживания, чтобы сделать значимые клинические оценки. Три дня отслеживания, за которыми следуют две недели перерыва, а затем пять дней отслеживания, дают мне фрагменты, а не картину.

Пятая ошибка, и это тонкая ошибка, заключается в предположении, что точность отслеживания статична. Исследования, опубликованные в Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, показывают, что люди недооценивают потребление калорий в среднем на 30 процентов, даже используя приложения для отслеживания пищи. Для пациентов с гормональными состояниями это означает, что дефицит, в котором они думают, может на самом деле не существовать. Я советую пациентам быть особенно тщательными в записи масел, соусов, напитков и "только кусочка" проб, которые происходят во время готовки. Эти неотслеженные калории быстро накапливаются. Использование таких инструментов, как отслеживание на основе фотографий или сканирование штрих-кодов, может помочь улучшить точность, уменьшая неопределенность, связанную с оценкой порций.

Время приема пищи, сон и циркадные ритмы в метаболизме

Доктор Чен: Наука о хроно-нутрициологии, взаимодействии циркадных ритмов и метаболизма, значительно продвинулась за последнее десятилетие. Теперь мы знаем, что одна и та же еда, потребляемая утром, вызывает другой метаболический ответ, чем та же еда, потребляемая поздно вечером.

Рандомизированное перекрестное исследование 2023 года в Cell Metabolism показало, что потребление большинства дневных калорий вечером увеличивало уровень гормонов голода, снижало лептин и уменьшало 24-часовые энергетические затраты примерно на 60 калорий по сравнению с загрузкой калорий утром. Исследование 2022 года в Science показало, что позднее питание сдвигает молекулярные часы в жировой ткани, способствуя накоплению жира независимо от потребления калорий.

Клинические последствия значительны. Чувствительность к инсулину следует циркадному ритму, достигая пика утром и снижаясь в течение дня. Исследование 2019 года в Diabetologia показало, что высококалорийный завтрак и низкокалорийный ужин обеспечивают значительно лучший гликемический контроль, чем низкокалорийный завтрак и высококалорийный ужин у пациентов с диабетом 2 типа, даже когда общее количество калорий за день было одинаковым. Группа с преобладанием завтраков также потеряла больше веса за 12 недель.

Сон также критически важен. Одна ночь ограниченного сна, определяемая как четыре часа вместо восьми, увеличивает уровень грелина примерно на 28 процентов и снижает лептин на 18 процентов, согласно исследованиям, опубликованным в Annals of Internal Medicine. В практическом плане, у людей, лишенных сна, в среднем на следующий день потребляется на 300-400 калорий больше, в основном за счет высокоуглеводных и высокожировых закусок. За неделю плохого сна это составляет дополнительно 2100-2800 калорий, что достаточно, чтобы полностью нивелировать тщательно спланированный дефицит калорий.

Хроническое лишение сна также напрямую ухудшает чувствительность к инсулину. Исследование 2010 года в Annals of Internal Medicine показало, что ограничение сна до 5,5 часов за ночь в течение двух недель снижает чувствительность к инсулину на 25 процентов у иначе здоровых взрослых. Для пациентов, у которых уже есть инсулинорезистентность, добавление лишения сна на это — метаболическая катастрофа.

Для моих пациентов с метаболическими состояниями я советую три принципа времени. Во-первых, потребляйте большинство калорий, особенно углеводов, раньше в течение дня, когда чувствительность к инсулину наивысшая. Во-вторых, установите постоянное время приема пищи и избегайте еды в течение двух-трех часов перед сном. В-третьих, приоритизируйте семь-восемь часов сна как метаболическое вмешательство, а не просто как рекомендацию по образу жизни.

Когда я вижу пациентов, чьи дневники питания показывают, что ужин — это их самый большой прием пищи, паттерны ночных закусок и нерегулярное время приема пищи, что указывает на нарушенный сон, я обращаю внимание на эти паттерны, прежде чем вносить какие-либо другие изменения в диету. Иногда исправление времени приводит к значительному метаболическому улучшению без изменения общего потребления калорий.

У меня были пациенты, которые перенесли те же 1800 калорий из вечернего распределения в утреннее и увидели измеримые улучшения в уровне глюкозы натощак, уровне энергии и траектории веса в течение четырех недель. Никаких изменений в калориях. Никаких изменений в макронутриентах. Только время. Это сила работы с вашей циркадной биологией, а не против нее.

Когда стоит рассмотреть возможность обращения к эндокринологу

Доктор Чен: Не каждый, кто сталкивается с трудностями в снижении веса, нуждается в обращении к эндокринологу. Но есть конкретные ситуации, когда я считаю, что направление необходимо.

Вам стоит рассмотреть возможность обращения к эндокринологу, если вы последовательно отслеживали свое потребление пищи при умеренном дефиците калорий в течение восьми или более недель и не потеряли ни грамма. Если у вас есть симптомы, указывающие на дисфункцию щитовидной железы, включая постоянную усталость, непереносимость холода, запоры, сухую кожу, выпадение волос или необъяснимое увеличение веса. Если вам поставили диагноз СДЯВ и вы не реагируете на первичные диетические вмешательства. Если у вас есть признаки инсулинорезистентности или метаболического синдрома, несмотря на изменения в образе жизни. Если вы принимаете препарат GLP-1 и хотите получить клинические рекомендации по оптимизации питания во время лечения. Или если у вас есть семейная история заболеваний щитовидной железы, диабета 2 типа или аутоиммунных заболеваний и вы испытываете метаболические симптомы.

Что помогает мне больше всего как клиницисту, так это когда пациенты приходят на первый прием с данными. Принесите свой дневник питания. Принесите свои данные о весе. Принесите любые лабораторные исследования, которые ваш врач общей практики уже заказал. Чем больше информации у меня есть на первом визите, тем быстрее мы сможем перейти от диагностики к лечению. Я предпочла бы видеть пациента, который тщательно отслеживал свои данные в течение шести недель и может показать мне, что именно он ел, чем пациента, который говорит, что "пробовал все", но не может предоставить конкретные данные.

Заключительные мысли

Доктор Чен: Если бы я могла оставить вашим читателям одно сообщение, это было бы следующее: если у вас есть гормональное или метаболическое состояние, и отслеживание калорий само по себе не дает ожидаемых результатов, вы не терпите неудачу. Неудача — это модель. Вам нужен более сложный подход, который учитывает гормональный контекст, состав макронутриентов, статус микроэлементов, время приема пищи и качество сна. Вам нужны данные, которые достаточно детализированы, чтобы клиницист мог с ними работать. И вам нужен поставщик медицинских услуг, который понимает, что метаболизм — это не просто математика.

Пациенты, которые добиваются наилучших результатов в моей практике, — это те, кто отслеживает последовательно, открыто делится своими данными и подходит к процессу с любопытством, а не с наказанием. Они не пытаются есть как можно меньше. Они пытаются есть как можно разумнее, и они используют данные для корректировки курса, а не для самобичевания.

Я бы призвала всех, кто подозревает гормональный компонент в своих трудностях с управлением весом, начать с получения комплексной метаболической панели от своего врача, включая TSH, свободный T4, свободный T3, инсулин натощак, глюкозу натощак, HbA1c и липидный профиль. Эти базовые данные, в сочетании с четырьмя-шестью неделями детального отслеживания пищи, предоставляют любому компетентному эндокринологу достаточно информации, чтобы начать выявлять, что на самом деле происходит, и разработать план лечения, который работает с вашей биологией, а не против нее.

Метаболические состояния распространены. Они реальны. И их можно контролировать с помощью правильной информации, правильных инструментов и правильного клинического партнерства.

Основные выводы

1. Гормоны модулируют обе стороны энергетического уравнения. Гормоны щитовидной железы, инсулин, кортизол, половые гормоны и гормоны аппетита все влияют на то, сколько калорий вы сжигаете и сколько потребляете. Стандартные калькуляторы TDEE не учитывают эти переменные.

2. Дисфункция щитовидной железы имеет реальное, но часто преувеличенное влияние на метаболизм. Явный гипотиреоз может снизить уровень метаболизма на 140-360 калорий в день. Правильное лечение левотироксином нормализует это, но привычки питания, сформированные в период без лечения, могут сохраняться.

3. Инсулинорезистентность меняет формулу потери жира. Хронически повышенный инсулин подавляет мобилизацию жира, делая состав диеты и время приема пищи столь же важными, как и общее потребление калорий для затронутых людей.

4. Кортизол способствует увеличению веса через аппетит, предпочтения в еде и распределение жира, но он не отменяет энергетический баланс. Управление стрессом — это законное метаболическое вмешательство, а не роскошь.

5. СДЯВ создает многослойную метаболическую проблему, которая требует отслеживания белка, распределения углеводов и противовоспалительных питательных веществ, а не только общего количества калорий.

6. Препараты GLP-1 мощные, но требуют внимательности к питанию, чтобы предотвратить чрезмерную потерю мышечной массы и дефициты микроэлементов. Отслеживание белка имеет решающее значение для всех, кто принимает семаглутид или тирзепатид.

7. Метаболическая адаптация реальна и измерима. Перерывы в диете, обратное диетирование, силовые тренировки и избегание чрезмерных дефицитов калорий могут смягчить ее эффекты, но все они требуют точного отслеживания для выполнения.

8. Отслеживайте макронутриенты и микроэлементы, а не только калории. Для пациентов с гормональными состояниями то, что вы едите, имеет такое же значение, как и то, сколько вы едите. Приложение, которое отслеживает более 100 питательных веществ, предоставляет клиническую видимость, которую простой подсчет калорий не может обеспечить.

9. Время приема пищи и сон — это метаболические переменные, которые влияют на гормоны голода, чувствительность к инсулину и энергетические затраты клинически значимыми способами. Одна и та же диета, съеденная в разное время, дает разные метаболические результаты.

10. Последовательные и точные данные о питании трансформируют клинические встречи из игры в угадайку в основанные на фактах оценки, что позволяет лучше диагностировать, более персонализированно лечить и в конечном итоге добиваться лучших результатов для пациентов с комплексными гормональными состояниями.