Серия экспертов: Кардиолог о мониторинге питания для здоровья сердца

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти во всем мире, ежегодно унося почти 18 миллионов жизней. Однако около 80 процентов преждевременных заболеваний сердца и инсульта можно предотвратить с помощью изменения образа жизни, и питание занимает в этом списке первое место. Проблема никогда не заключалась в нехватке доказательств. Главная задача — перевести десятилетия научных исследований в области питания в повседневные решения, которые люди принимают за своим кухонным столом.

Чтобы понять, как мониторинг питания вписывается в современную профилактическую кардиологию, мы поговорили с доктором Джеймсом Окафором, MD, FACC, сертифицированным кардиологом-интервенционистом с 22-летним клиническим опытом, специализирующимся на профилактической кардиологии и управлении липидами в Центре сердца и сосудов Эмори. Доктор Окафор провел более 4000 коронарных вмешательств, 15 лет руководил программой реабилитации сердца и активно публиковал материалы по диетическим вмешательствам для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Он является членом клинического консультативного комитета Совета по питанию Американской ассоциации сердца.

Далее представлено его мнение о том, как систематический мониторинг питания меняет подход кардиологов как к профилактике, так и к восстановлению.

Питание — основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Доктор Окафор: Когда я говорю с пациентами о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, я начинаю с цифры, которая обычно привлекает их внимание. Исследование INTERHEART, в котором изучались факторы риска в 52 странах и более 29 000 участников, показало, что девять модифицируемых факторов риска составляют более 90 процентов риска первого сердечного приступа. Питание было одним из самых значимых факторов, и оно также влияет на несколько других, включая гипертонию, диабет, ожирение и дислипидемию.

Проблема в том, что большинство пациентов получает советы по питанию, которые слишком расплывчаты для практического применения. "Ешьте меньше соли." "Следите за холестерином." "Старайтесь есть больше овощей." Это не конкретные инструкции, а лишь стремления. А стремления не снижают уровень ЛПНП холестерина и не понижают артериальное давление.

За последние пять лет я заметил, что пациенты, которые отслеживают свое питание с какой-либо степенью последовательности, добиваются гораздо лучших результатов, чем те, кто полагается на общие советы. Они достигают своих целей по натрию. Увеличивают потребление клетчатки. Могут точно сказать, что они ели за две недели между визитами. Эти данные полностью меняют клинический разговор.

Я часто сравниваю это с мониторингом уровня глюкозы при диабете. Никто не скажет диабетику "просто старайтесь держать уровень сахара под контролем" без предоставления глюкометра. Тем не менее, на протяжении десятилетий именно это мы делали с кардиальным питанием: давали пациентам цели, не предоставляя им инструментов для измерения, достигают ли они этих целей. Эта эпоха заканчивается.

Натрий и артериальное давление: сколько — это слишком много

Доктор Окафор: Натрий — это питательное вещество, о котором я чаще всего говорю с моими кардиологическими пациентами, и оно также окружено наибольшей путаницей. Позвольте мне попытаться прояснить, что на самом деле показывает доказательная база.

Связь между потреблением натрия и артериальным давлением хорошо установлена. Исследование DASH-Sodium, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2001 году, продемонстрировало четкую зависимость: по мере снижения потребления натрия с 3300 миллиграммов в день до 2300 и затем до 1500, артериальное давление снижалось на каждом уровне. Эффект был наиболее выражен у людей с уже существующей гипертонией, но также наблюдался и у нормотоников.

Американская ассоциация сердца рекомендует не более 2300 миллиграммов натрия в день, с идеальным лимитом в 1500 миллиграммов для большинства взрослых, особенно для тех, кто страдает гипертонией. Средний американец потребляет примерно 3400 миллиграммов в день. Этот разрыв между рекомендацией и реальностью — это то место, где живет сердечная болезнь.

Вот что делает натрий особенно коварным: примерно 70 процентов пищевого натрия поступает из обработанных и ресторанных продуктов, а не из солонки на столе. Один ресторанный обед может содержать 2000-3000 миллиграммов натрия. Консервированный суп, который выглядит здоровым на упаковке, может содержать 800 миллиграммов на порцию, а в банке — две с половиной порции. Пациенты постоянно недооценивают свое потребление натрия на 30-50 процентов, когда их просят угадать.

Вот почему мониторинг имеет значение. Когда пациент с гипертонией записывает свою еду и видит, что его обед во вторник содержал 1400 миллиграммов натрия из одного сэндвича, это момент обучения, который не может заменить никакое устное консультирование. Цифра на экране конкретна и неоспорима.

Я также должен упомянуть о спорах. Были исследования, включая крупный анализ 2014 года, которые предполагали, что очень низкое потребление натрия (ниже 2000 миллиграммов) также может быть связано с неблагоприятными исходами, создавая J-образную кривую. Это привело некоторых комментаторов к утверждению, что ограничение натрия не обязательно. Но когда вы изучаете методологию этих исследований, многие из них полагались на одиночные образцы мочи для оценки потребления натрия, что, как известно, ненадежно. Данные рандомизированных контролируемых испытаний, которые являются золотым стандартом, последовательно показывают, что снижение натрия снижает артериальное давление. А более низкое артериальное давление означает меньше инсультов, меньше сердечных приступов и меньше случаев сердечной недостаточности. Рекомендации AHA остаются хорошо обоснованными.

Соотношение калия и натрия: что важнее, чем натрий сам по себе

Доктор Окафор: Это область, где наука значительно эволюционировала, и большинство пациентов никогда о ней не слышали. Хотя ограничение натрия важно, соотношение калия к натрию в рационе может быть более сильным предсказателем сердечно-сосудистых исходов, чем потребление натрия само по себе.

Исследование 2014 года, опубликованное в Archives of Internal Medicine, охватило более 12 000 взрослых и показало, что более высокое соотношение натрия к калия связано с значительно повышенным риском сердечно-сосудистой смертности. Люди с высоким натрием и низким калием имели худшие исходы. Люди с умеренным натрием, но высоким калием показывали гораздо лучшие результаты. Последующий анализ ВОЗ среди различных популяций подтвердил эту находку.

Калий помогает противодействовать эффектам натрия на артериальное давление через несколько механизмов. Он способствует выведению натрия через почки, расслабляет стенки кровеносных сосудов и модулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Рекомендуемое потребление калия составляет 2600 миллиграммов в день для женщин и 3400 миллиграммов для мужчин, но большинство американцев значительно не достигают этих целей. Среднее потребление составляет всего около 2500 миллиграммов в день, что означает, что большинство населения по клиническим стандартам страдает от дефицита калия.

Практическое значение заключается в том, что я не просто говорю своим пациентам есть меньше соли. Я говорю им одновременно увеличивать потребление продуктов, богатых калием: бананов, сладкого картофеля, шпината, авокадо, белой фасоли, лосося и йогурта. И я прошу их отслеживать оба питательных вещества. Приложение, такое как Nutrola, которое отслеживает более 100 микроэлементов, включая натрий и калий, позволяет пациентам контролировать свое соотношение в реальном времени, а не гадать.

Когда я просматриваю недельный пищевой журнал пациента и вижу среднее потребление натрия в 2100 миллиграммов при потреблении калия в 3500 миллиграммов, я знаю, что они находятся в хорошей гемодинамической ситуации. Когда я вижу 3200 миллиграммов натрия и 1800 миллиграммов калия, нам нужно решить эту проблему, независимо от того, что показывает их артериальное давление в офисе в тот день.

Одно предостережение: пациенты с хронической болезнью почек или принимающие препараты, сохраняющие калий, должны быть осторожны с увеличением потребления калия. Это разговор, который нужно провести с вашим врачом перед внесением значительных изменений в диету.

Насыщенные жиры, холестерин и продолжающиеся споры

Доктор Окафор: Немногие темы в питании вызывают столько путаницы, как насыщенные жиры и диетический холестерин. Социальные сети усилили эту путаницу, когда влиятельные лица заявляют, что насыщенные жиры безвредны, и что последние 60 лет исследований липидов были ошибочными. Я постараюсь изложить текущую основанную на доказательствах точку зрения как можно яснее.

На протяжении десятилетий традиционный совет был прост: насыщенные жиры повышают уровень ЛПНП холестерина, ЛПНП холестерин вызывает атеросклероз, поэтому ограничьте насыщенные жиры. Эта базовая структура все еще поддерживается доказательствами. Мета-анализы рандомизированных контролируемых испытаний последовательно показывают, что замена насыщенных жиров ненасыщенными жирами, особенно полиненасыщенными, снижает уровень ЛПНП холестерина и сердечно-сосудистые события. Президентский совет AHA 2017 года, составленный ведущими липидологами, подтвердил эту позицию после всестороннего обзора литературы.

Где появляется нюанс, так это в том, чем вы заменяете насыщенные жиры. Исследования, которые не показали пользы от снижения насыщенных жиров, в основном были исследованиями, где насыщенные жиры заменялись рафинированными углеводами, что по сути является обменом одной проблемы на другую. Когда насыщенные жиры заменяются цельными злаками, орехами или растительными маслами, сердечно-сосудистая польза очевидна и последовательна.

Что касается диетического холестерина, то в 2020 году Руководства по питанию для американцев убрали предыдущий предел в 300 миллиграммов в день, но это не потому, что диетический холестерин безвреден. Это произошло потому, что большинство людей, придерживающихся в целом здоровой диеты, не потребляют чрезмерное количество холестерина, и потому что влияние диетического холестерина на уровень холестерина в крови более умеренное и более изменчивое между людьми, чем влияние насыщенных жиров. Для моих пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным уровнем ЛПНП я все еще рекомендую контролировать диетический холестерин и поддерживать его на умеренном уровне.

Мой практический совет пациентам таков: ограничьте насыщенные жиры до менее 5-6 процентов от общего количества калорий, если у вас есть установленное сердечное заболевание или высокий уровень ЛПНП, что соответствует примерно 11-13 граммам на 2000-калорийной диете. Замените их мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из оливкового масла, орехов, семян, авокадо и жирной рыбы. И отслеживайте это, потому что насыщенные жиры скрываются в местах, где люди не ожидают: в сыре, выпечке, продуктах на основе кокоса и переработанном мясе.

У меня был пациент, который сказал мне, что он полностью исключил красное мясо и масло, но его пищевой журнал показывал 22 грамма насыщенных жиров в день. Источники? Ежедневный латте с цельным молоком, сыр в его салатах и кокосовое масло в его готовке. Он не имел понятия. Без пищевого журнала ни один из нас не смог бы выявить эти источники.

Диета DASH и средиземноморская диета: что на самом деле доказывают клинические испытания

Доктор Окафор: Если вы спросите меня, какие диетические модели имеют самые сильные доказательства для защиты сердечно-сосудистой системы, ответ однозначен: диета DASH и средиземноморская диета. Это не модные диеты. Они поддерживаются одними из самых строгих клинических испытаний в области науки о питании.

Первоначальное исследование DASH, опубликованное в 1997 году в New England Journal of Medicine, показало, что диетический режим, богатый фруктами, овощами, цельными злаками и нежирными молочными продуктами, с уменьшением насыщенных жиров и натрия, снижает систолическое артериальное давление на 5,5 мм рт. ст. и диастолическое на 3,0 мм рт. ст. всего за восемь недель. Для гипертоников снижения были еще более значительными: 11,4 мм рт. ст. систолического. Чтобы понять это, это сопоставимо с тем, что достигают многие препараты для снижения артериального давления.

Испытание PREDIMED, проведенное в Испании с участием более 7400 участников с высоким сердечно-сосудистым риском, продемонстрировало, что средиземноморская диета, дополненная оливковым маслом первого отжима или смешанными орехами, снижает заболеваемость серьезными сердечно-сосудистыми событиями примерно на 30 процентов по сравнению с контрольной диетой. Это потрясающий результат только от диетического вмешательства.

Исследование Lyon Diet Heart показало, что средиземноморская диета снизила комбинированный уровень сердечной смерти и нефатального сердечного приступа на 73 процента у пациентов, которые уже перенесли первый сердечный приступ. Семьдесят три процента. Эта цифра сопоставима или превышает эффект многих кардиологических препаратов. Исследование было настолько успешным, что его остановили досрочно, поскольку этический комитет определил, что продолжать контрольную группу было бы неэтично.

Что объединяет эти диеты, так это акцент на цельных, минимально обработанных продуктах; обилие фруктов и овощей; полезные жиры из оливкового масла, орехов и рыбы; цельные злаки; и ограниченное количество переработанного мяса, добавленного сахара и рафинированных злаков. Конкретные пропорции могут варьироваться, но модель остается последовательной.

Угол отслеживания здесь важен. Пациенты слышат "средиземноморская диета" и думают, что понимают ее. Но когда я просматриваю их пищевые журналы, я часто обнаруживаю, что они усвоили оливковое масло и вино, игнорируя семь и более порций фруктов и овощей в день, бобовые четыре раза в неделю и рыбу три раза в неделю, которые на самом деле обеспечили клинические результаты. Мониторинг помогает им быть честными в том, следуют ли они модели или просто тем частям, которые им нравятся.

Омега-3 жирные кислоты: добавки против источников цельных продуктов

Доктор Окафор: Омега-3 жирные кислоты, в частности EPA и DHA, имеют сложную историю в кардиологии. Первоначальные наблюдательные данные были чрезвычайно многообещающими. Популяции, которые потребляли большое количество жирной рыбы, от инуитов в Гренландии до рыбацких сообществ в Японии, имели значительно более низкие показатели сердечно-сосудистых заболеваний. Но данные рандомизированных контролируемых испытаний по добавкам омега-3 были смешанными.

Испытание REDUCE-IT, опубликованное в 2019 году в New England Journal of Medicine, показало, что высокие дозы icosapent ethyl (очищенная добавка EPA в дозе 4 грамма в день) снизили сердечно-сосудистые события на 25 процентов у пациентов, получающих статин и имеющих повышенные триглицериды. Это было знаковое событие. Однако испытание STRENGTH, в котором тестировалась комбинированная добавка EPA и DHA, не показало аналогичной пользы. Испытание VITAL, проверяющее стандартную дозу рыбьего жира в 1 грамм в общей популяции, также не обнаружило значительного снижения основных сердечно-сосудистых событий. Причины этих несоответствий все еще активно обсуждаются.

Где доказательства наиболее последовательны, так это для омега-3 из источников цельных продуктов. AHA рекомендует потреблять жирную рыбу (лосось, скумбрия, сардины, сельдь, форель) не реже двух раз в неделю, что обеспечивает примерно 500 миллиграммов EPA и DHA в день. Эта рекомендация поддерживается широким кругом доказательств из множества исследований диетических моделей, включая PREDIMED и Lyon Diet Heart Study.

Мой совет пациентам прост: отдавайте предпочтение рыбе перед добавками. Если вы не можете регулярно есть рыбу из-за аллергии, предпочтений или доступа, обсудите добавки с вашим кардиологом. Но не думайте, что капсула рыбьего жира дает такие же преимущества, как порция лосося, которая также обеспечивает белок, витамин D, селен, витамины группы B и астаксантин, и которая вытесняет менее здоровый источник белка с вашей тарелки.

Я также хочу упомянуть о растительных источниках омега-3. Альфа-линоленовая кислота, или ALA, содержащаяся в льняном семени, семенах чиа и грецких орехах, является омега-3 жирной кислотой, но организм преобразует ее в EPA и DHA очень неэффективно, примерно на 5-10 процентов. Поэтому хотя продукты, богатые ALA, являются частью здоровой диеты, их не следует рассматривать как замену морским источникам омега-3 в отношении защиты сердечно-сосудистой системы. Пациенты, которые являются вегетарианцами или веганами, должны обсудить добавки EPA и DHA на основе водорослей с своим кардиологом.

Отслеживание потребления рыбы просто, но удивительно эффективно. Я прошу пациентов записывать как минимум два рыбных блюда в неделю. Когда они видят в своем пищевом журнале, что не ели рыбу в течение 10 дней, это побуждает их к действию так, как расплывчатое воспоминание о "я должен есть больше рыбы" не может.

Клетчатка: недооцененный питательный элемент для сердечно-сосудистого здоровья

Доктор Окафор: Если бы я мог заставить каждого своего пациента изменить всего лишь одну вещь в своем рационе, это было бы увеличение потребления клетчатки. Клетчатка — это самый недооцененный питательный элемент в кардиологии, и данные, поддерживающие ее преимущества, удивительно сильны.

Мета-анализ 2013 года, опубликованный в BMJ, показал, что каждое увеличение потребления клетчатки на 7 граммов в день связано с 9-процентным снижением риска коронарной болезни сердца. Исследование здоровья медсестер, в котором наблюдали более 68 000 женщин в течение 10 лет, показало, что те, кто находился в высшем квинтиле потребления клетчатки, имели на 23 процента меньший риск коронарной болезни сердца по сравнению с низшим квинтилем. Мета-анализ 2019 года, заказанный ВОЗ, подтвердил эти находки, показав, что более высокое потребление клетчатки связано с 15-30 процентным снижением общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости коронарной болезнью сердца и инсультом.

Клетчатка снижает сердечно-сосудистый риск через несколько механизмов. Растворимая клетчатка связывает желчные кислоты в кишечнике, заставляя печень забирать холестерин из крови для синтеза большего количества, что снижает уровень ЛПНП холестерина на 5-10 процентов. Клетчатка замедляет всасывание глюкозы, улучшая гликемический контроль и снижая инсулинорезистентность. Она способствует насыщению, поддерживая управление весом. Она кормит полезные кишечные бактерии, которые производят короткоцепочные жирные кислоты с противовоспалительными свойствами. И она помогает немного снизить артериальное давление через механизмы, которые все еще исследуются.

Рекомендуемое суточное потребление составляет 25 граммов для женщин и 38 граммов для мужчин. Средний американец потребляет около 15 граммов. Этот дефицит представляет собой огромную упущенную возможность для защиты сердечно-сосудистой системы.

Когда я просматриваю пищевые журналы пациентов, потребление клетчатки — одна из первых вещей, которую я проверяю. Пациент, который ест менее 15 граммов клетчатки в день, имеет конкретную, достижимую цель для улучшения. Я советую увеличивать потребление на 5 граммов в неделю, чтобы избежать дискомфорта в желудочно-кишечном тракте, и мониторинг позволяет измерять прогресс в достижении этой цели. Добавление чашки чечевицы (15 граммов клетчатки), замена белого хлеба на цельнозерновой (дополнительные 4 грамма на две ломтики) и употребление яблока с кожурой (4,4 грамма) могут закрыть разрыв за считанные недели.

Прелесть отслеживания клетчатки заключается в его простоте. В отличие от натрия, который требует бдительности относительно скрытых источников, увеличение потребления клетчатки является аддитивной стратегией. Вы ничего не ограничиваете. Вы добавляете продукты, которые недороги, широко доступны и вкусны, если их хорошо приготовить. Это делает изменение диеты одним из самых устойчивых, которые пациент может сделать.

Как я использую пищевые журналы пациентов в клинической практике

Доктор Окафор: Я прошу пациентов отслеживать свое питание уже шесть лет, и это коренным образом изменило мой подход к профилактической кардиологии.

На типичном 20-минутном визите я раньше тратил первые 10 минут на вопросы о диете и получал расплывчатые, ненадежные ответы. "Я довольно хорошо питаюсь." "Я, кажется, сократил соль." "Я стараюсь питаться более здорово." Эти утверждения не содержат никакой полезной информации. Я не могу скорректировать план лечения на основе "довольно хорошо".

Теперь, когда пациент делится со мной своим пищевым журналом перед приемом, я захожу в кабинет с конкретными данными. Я могу сказать: "Ваше среднее потребление натрия за последние две недели составило 2800 миллиграммов. Ваш калий всего 2100 миллиграммов. Ваша клетчатка — 17 граммов. Давайте поговорим о том, как изменить эти цифры." Это продуктивный разговор, который приводит к конкретным изменениям.

Я также заметил, что пищевые журналы помогают мне принимать более обоснованные решения о медикаментах. Если уровень ЛПНП пациента составляет 130 мг/дл, а его пищевой журнал показывает, что он потребляет 18 граммов насыщенных жиров в день, я знаю, что есть возможность для улучшения диеты перед тем, как увеличивать фармакотерапию. Напротив, если его пищевой журнал показывает образцы диеты, соответствующие нормам, и его уровень ЛПНП все еще повышен, это усиливает необходимость в медикаментах, поскольку мы уже оптимизировали компонент образа жизни. Это различие имеет значение. Это разница между адекватным и защитным назначением, и пищевой журнал предоставляет доказательства для принятия правильного решения.

Пациенты, которые делятся своими пищевыми журналами Nutrola со мной перед приемами, получают более персонализированное и эффективное лечение. Это не незначительная разница. Это принципиально иная качество клинического взаимодействия. Я начал рекомендовать всем своим пациентам с гипертонией, дислипидемией или установленной коронарной болезнью отслеживать свое питание как минимум две недели перед каждым квартальным визитом. Те, кто это делает, постоянно опережают в управлении факторами риска.

Мониторинг питания после сердечного события

Доктор Окафор: Когда пациент перенес сердечный приступ, получил стент или перенес шунтирование, разговор о питании становится более актуальным. Эти пациенты уже продемонстрировали, что их сердечно-сосудистая система уязвима. Каждый выбор в питании либо способствует восстановлению и предотвращению рецидива, либо ускоряет следующее событие.

В кардиореабилитации, которую я считаю необходимой для каждого пациента после события, консультации по питанию являются основным компонентом. Но реабилитация обычно длится 12 недель. После этого пациенты остаются одни. И данные показывают, что многие пациенты возвращаются к своим прежним привычкам питания в течение шести-двенадцати месяцев. Это не потому, что им все равно. Это происходит потому, что без постоянной структуры и обратной связи актуальность снижается, и старые привычки возвращаются.

Вот где постоянный мониторинг питания предоставляет критическую страховку. Я говорю своим пациентам после событий отслеживать свое потребление как минимум шесть месяцев, а в идеале — бесконечно. Цели конкретные и не подлежат обсуждению:

• Натрий менее 1500 миллиграммов в день
• Насыщенные жиры менее 5-6 процентов от общего количества калорий
• Клетчатка более 25-30 граммов в день
• Омега-3 жирные кислоты из рыбы не реже двух раз в неделю
• Пять или более порций фруктов и овощей ежедневно
• Целевой уровень ЛПНП ниже 70 мг/дл (при терапии статинами)

Когда эти пациенты могут видеть свои ежедневные показатели в сравнении с этими целями, они поддерживают изменения в питании гораздо дольше, чем пациенты, полагающиеся на память и добрые намерения. Исследование, опубликованное в Journal of the American Heart Association, показало, что самоотслеживание питания было одним из самых сильных предсказателей устойчивых изменений в питании у пациентов кардиореабилитации через год после вмешательства.

У меня есть пациенты, которые прошли два, три, даже пять лет после события и все еще отслеживают свое питание. Они говорят мне, что это стало автоматическим, как проверка артериального давления. И их лабораторные показатели это подтверждают: их уровень ЛПНП остается контролируемым, артериальное давление стабильно, а вес — под контролем. Это те пациенты, которые не возвращаются за вторым стентом.

Терапия статинами и диета: нужно ли все еще следить за питанием?

Доктор Окафор: Это один из самых распространенных вопросов, которые я получаю, и ответ однозначный — да.

Существует хорошо задокументированное явление в медицине, называемое компенсацией риска. Когда пациентам назначают статин, некоторые из них подсознательно снижают свою бдительность в отношении питания, потому что считают, что препарат "решил" их проблему с холестерином. Исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine, показало, что потребление калорий и жиров значительно увеличилось у пользователей статинов со временем по сравнению с неиспользующими. Я наблюдал это в своей практике. Пациент начинает принимать аторвастатин, видит, как его уровень ЛПНП падает с 160 до 95, и отмечает это возвращением к тем привычкам питания, которые способствовали проблеме изначально.

Это контрпродуктивно по нескольким причинам. Во-первых, статины снижают уровень ЛПНП холестерина на процент, обычно от 30 до 50 процентов, в зависимости от препарата и дозы. Если ваш начальный уровень ЛПНП составляет 180, и ваш статин снижает его на 40 процентов, вы получаете 108. Но если ваша диета ухудшается и поднимает ваш базовый уровень ЛПНП до 200, то то же самое 40-процентное снижение приведет вас только к 120. Препарат работает усерднее и достигает меньшего.

Во-вторых, статины решают только одну проблему. Они не снижают артериальное давление. Они не улучшают контроль уровня сахара в крови. Они не снижают воспаление от ультраобработанных продуктов. Они не увеличивают потребление клетчатки или не улучшают здоровье микробиома кишечника. Здоровая диета решает все эти проблемы одновременно.

В-третьих, сочетание терапии статинами и оптимизации диеты дает лучшие результаты, чем каждая из них по отдельности. Landmark 4S trial, Heart Protection Study и JUPITER trial все включали пациентов, которые получали консультации по питанию наряду с терапией статинами. Польза статинов в этих испытаниях была добавочной, а не заменой для управления диетой.

Мое сообщение для пациентов на статинах ясно: ваше лечение дает вам преимущество, но не дает вам свободы. Продолжайте отслеживать свои насыщенные жиры, натрий и клетчатку. Статин справляется с холестерином, который вы не можете полностью контролировать с помощью диеты. Диета решает все остальное.

Ультраобработанные продукты и сердечно-сосудистые заболевания

Доктор Окафор: Исследования об ультраобработанных продуктах и сердечно-сосудистых заболеваниях значительно увеличились за последние пять лет, и результаты вызывают беспокойство.

Система классификации NOVA, разработанная исследователями из Университета Сан-Паулу, делит продукты на четыре группы в зависимости от степени обработки. Группа 4, ультраобработанные продукты, включает такие вещи, как газированные напитки, упаковочные закуски, быстрозаваримые лапши, переработанные мясные продукты и замороженные блюда с длинными списками ингредиентов, содержащими добавки, которые вы не найдете на домашней кухне.

Исследование 2019 года в BMJ, в котором участвовали более 100 000 французских взрослых, показало, что увеличение потребления ультраобработанных продуктов на 10 процентов было связано с 12-процентным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование NutriNet-Sante обнаружило аналогичные ассоциации. А обзор 2023 года в BMJ подтвердил последовательные ассоциации между потреблением ультраобработанных продуктов и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами в различных исследованиях и популяциях.

Механизмы, вероятно, многофакторные. Ультраобработанные продукты, как правило, содержат много натрия, добавленных сахаров, насыщенных и транс-жиров, а также рафинированных углеводов, при этом они бедны клетчаткой, калием и защитными микроэлементами. Они разработаны для гиперпалатабельности, что способствует перееданию. И новые исследования предполагают, что добавки, эмульгаторы и другие агенты обработки могут оказывать прямое влияние на здоровье кишечника, воспаление и метаболическую функцию независимо от их макронутриентного состава.

В Соединенных Штатах ультраобработанные продукты составляют примерно 57 процентов от общего потребления калорий в среднем рационе взрослого человека. Это потрясающая цифра, и она во многом объясняет, почему уровень сердечно-сосудистых заболеваний остается упорно высоким, несмотря на десятилетия общественного здравоохранения.

С точки зрения мониторинга, что я нахожу наиболее полезным, так это не обязательно классифицировать каждую пищу по ее классификации NOVA. Это непрактично для большинства пациентов. Вместо этого я сосредотачиваюсь на отслеживании питательных веществ, которые служат надежными маркерами качества диеты: потребление клетчатки выше 25 граммов в день, натрий ниже 2300 миллиграммов, насыщенные жиры ниже целевого уровня и калий выше 2600 миллиграммов. Когда эти показатели находятся в пределах нормы, пациент, скорее всего, ест диету, основанную в основном на цельных и минимально обработанных продуктах. Когда показатели отклоняются, ультраобработанные продукты обычно являются виновниками.

Управление весом и здоровье сердца

Доктор Окафор: Связь между избыточным весом и сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо установлена и осуществляется через несколько путей. Ожирение увеличивает риск гипертонии, диабета 2 типа, дислипидемии, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и коронарной болезни сердца. Даже умеренная потеря веса на 5-10 процентов от массы тела приводит к клинически значимым улучшениям в артериальном давлении, уровне сахара в крови, триглицеридах и уровне ЛПВП холестерина.

Но я хочу быть осторожным здесь, потому что разговор о весе и здоровье сердца стал более нюансированным в последние годы. Масса тела не является судьбой. Человек с ИМТ 28, который придерживается средиземноморской диеты, регулярно занимается физической активностью, не курит и имеет нормальное артериальное давление и уровень сахара в крови, имеет гораздо меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем человек с ИМТ 24, который ведет сидячий образ жизни, ест диету, доминирующую ультраобработанными продуктами, и имеет нелеченую гипертонию. Метаболическое здоровье имеет большее значение, чем цифра на весах.

Что это означает на практике, так это то, что я меньше сосредотачиваюсь на целевом весе и больше на качестве диеты и метаболических маркерах. Мониторинг питания поддерживает управление весом не превращая каждый прием пищи в подсчет калорий, а предоставляя осознание размеров порций, eating patterns и питательного качества выбора пищи. Пациенты, которые отслеживают последовательно, как правило, делают постепенные улучшения, которые накапливаются со временем, даже без явных целей по калориям.

Для пациентов, которым действительно нужно сбросить вес для снижения сердечно-сосудистого риска, умеренный дефицит калорий в 500-750 калорий в день, достигаемый в основном за счет изменений в диете, а не экстремальных ограничений, является основанным на доказательствах подходом. Мониторинг обеспечивает реальность дефицита, а не воображаемый, и что потребление белка и микроэлементов остается адекватным во время дефицита. Экстремальные диеты и резкое ограничение калорий контрпродуктивны: они способствуют потере мышечной массы, метаболической адаптации и почти всегда приводят к набору веса.

Что насчет добавок для здоровья сердца?

Доктор Окафор: Пациенты часто спрашивают меня о добавках: CoQ10, магний, витамин D, красный дрожжевой рис, экстракт чеснока. Мой ответ неизменен: сначала еда, добавки только при наличии документированного дефицита или конкретных основанных на доказательствах показаний.

Доказательства для добавок для сердечно-сосудистой системы, за исключением нескольких случаев, разочаровывают. Испытание VITAL не обнаружило пользы от добавок витамина D для сердечно-сосудистых событий. Множество крупных испытаний добавок антиоксидантов (витамины C, E, бета-каротин) не показали пользы и в некоторых случаях потенциальный вред. Добавки, которые имеют разумные доказательства, такие как высокие дозы EPA для повышения триглицеридов, по сути являются продуктами фармацевтического класса, которые должны контролироваться кардиологом, а не самоназначаться из магазина здорового питания.

Основная проблема с подходом добавок заключается в том, что он пытается изолировать отдельные питательные вещества от сложной матрицы пищи, в которой они естественно содержатся. Когда вы едите порцию лосося, вы получаете омега-3 жирные кислоты, но также получаете белок, витамин D, селен, витамины группы B и астаксантин, все в матрице, которую ваше тело эволюционировало для эффективного усвоения. Капсула рыбьего жира дает вам омега-3 в изоляции, без синергетических питательных веществ и без вытеснения менее здоровой пищи с вашей тарелки.

Я также хочу упомянуть растительные источники омега-3. Альфа-линоленовая кислота, или ALA, содержащаяся в льняном семени, семенах чиа и грецких орехах, является омега-3 жирной кислотой, но организм преобразует ее в EPA и DHA очень неэффективно, примерно на 5-10 процентов. Поэтому хотя продукты, богатые ALA, являются частью здоровой диеты, их не следует рассматривать как замену морским источникам омега-3 в отношении защиты сердечно-сосудистой системы. Пациенты, которые являются вегетарианцами или веганами, должны обсудить добавки EPA и DHA на основе водорослей с своим кардиологом.

Мониторинг потребления рыбы прост, но удивительно эффективен. Я прошу пациентов записывать как минимум два рыбных блюда в неделю. Когда они видят в своем пищевом журнале, что не ели рыбу в течение 10 дней, это побуждает их к действию так, как расплывчатое воспоминание о "я должен есть больше рыбы" не может.

Взгляд в будущее: данные о питании в кардиологии

Доктор Окафор: Я верю, что мы находимся на переломном моменте в кардиологии. На протяжении десятилетий у нас есть неопровержимые доказательства того, что диета является одним из самых мощных инструментов для предотвращения и управления сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но нам не хватало практической инфраструктуры, чтобы перевести эти доказательства в персонализированное, основанное на данных управление питанием в масштабах.

Сочетание отслеживания питания на основе ИИ, непрерывных мониторов глюкозы, тонометров, синхронизирующихся с телефонами, и анализов липидов, которые можно проводить дома, создает новую парадигму. Я могу представить себе ближайшее будущее, когда пищевой журнал пациента будет просматриваться вместе с его трендами артериального давления и анализами липидов на одной панели, предоставляя мне полное представление о том, как их ежедневные пищевые выборы влияют на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в реальном времени.

Мы еще не там, но элементы складываются. А пока единственное, что может оказать наибольшее влияние на здоровье сердца любого пациента, — это начать отслеживать, что они едят. Не идеально. Не одержимо. Просто достаточно последовательно, чтобы увидеть паттерны, выявить пробелы и внести обоснованные изменения.

Сердечно-сосудистые заболевания — это номер один среди причин смерти в мире. Но это также одно из самых предотвратимых заболеваний в мире. Разрыв между этими двумя фактами в значительной степени является разрывом в повседневных решениях о питании. Закрытие этого разрыва, один отслеживаемый прием пищи за раз, — это то, как мы в конечном итоге изменим ситуацию с смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные выводы

• Натрий важен, но калий тоже важен. Стремитесь к потреблению менее 2300 миллиграммов натрия в день (1500, если у вас гипертония) и более 2600-3400 миллиграммов калия. Отслеживание обоих питательных веществ и мониторинг соотношения более информативно, чем отслеживание только натрия.

• Насыщенные жиры следует ограничить, особенно при установленном сердечном заболевании. Держите насыщенные жиры ниже 5-6 процентов от общего количества калорий (примерно 11-13 граммов на 2000-калорийной диете) и замените их ненасыщенными жирами из оливкового масла, орехов и жирной рыбы.

• Клетчатка — это мощный элемент для сердечно-сосудистого здоровья. Каждое увеличение потребления клетчатки на 7 граммов в день связано с 9-процентным снижением риска коронарной болезни сердца. Стремитесь к 25-38 граммам в день и увеличивайте постепенно.

• Диеты DASH и средиземноморская диета имеют самые сильные клинические доказательства. Эти модели снижают артериальное давление, сердечно-сосудистые события и сердечную смертность на значительные величины, доказанные в строгих клинических испытаниях.

• Ешьте рыбу не реже двух раз в неделю. Цельные источники омега-3 жирных кислот имеют более последовательные доказательства, чем добавки для защиты сердечно-сосудистой системы.

• Статины не являются пропуском. Диета и медикаменты работают вместе. Пациенты, которые расслабляют свои привычки питания после начала приема статинов, подрывают собственное лечение.

• Ультраобработанные продукты являются фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Отслеживайте клетчатку, натрий, калий и насыщенные жиры как прокси-маркеры качества диеты. Когда эти показатели находятся в пределах нормы, потребление ультраобработанных продуктов, вероятно, низкое.

• Пищевые журналы трансформируют клинический разговор. Обмен отслеживаемыми данными о питании с вашим кардиологом позволяет получить более персонализированное и эффективное лечение, чем полагаться на память и расплывчатые описания.

• После сердечного события мониторинг является необходимым. Пациенты после событий, которые отслеживают свое потребление, поддерживают изменения в диете дольше и имеют лучшие долгосрочные результаты, чем те, кто полагается на общие советы.

• Начните с простого и будьте последовательны. Вам не нужно отслеживать идеально. Последовательное ведение записей о приеме пищи, даже не идеально, предоставляет данные, которые улучшают как самосознание, так и клиническое принятие решений.

Часто задаваемые вопросы

Какое одно самое важное изменение в диете для здоровья сердца?

Доктор Окафор: Если бы мне пришлось выбрать одно изменение, это было бы увеличение потребления клетчатки из цельных продуктов: овощей, фруктов, бобовых и цельнозерновых. Доказательства пользы клетчатки для сердечно-сосудистого здоровья сильны по нескольким механизмам, включая снижение уровня ЛПНП холестерина, улучшение артериального давления, поддержку управления весом и снижение воспаления. Большинство людей значительно ниже рекомендуемых 25-38 граммов в день, поэтому почти всегда есть возможность для улучшения. Начните с добавления одной дополнительной порции овощей и одной порции бобовых в день, а затем увеличивайте.

Как узнать, помогает ли моя диета моему сердцу?

Доктор Окафор: Наиболее доступные биомаркеры — это артериальное давление, анализ липидов натощак (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), уровень сахара в крови натощак и гемоглобин A1c. Если они движутся в правильном направлении в течение трех-шести месяцев, пока вы придерживаетесь сердечно-здоровой диеты, ваша диета работает. Последовательно отслеживайте свое питание и регулярно проверяйте эти лабораторные показатели. Сочетание данных о питании и объективных биомаркеров дает как вам, так и вашему кардиологу полное представление, необходимое для уточнения вашего подхода.

Полезно ли кокосовое масло для здоровья сердца или вредно?

Доктор Окафор: Кокосовое масло содержит примерно 82 процента насыщенных жиров, что выше, чем в масле (63 процента). Несмотря на маркетинговые заявления о среднецепочечных триглицеридах, ни одно крупное рандомизированное контролируемое испытание не продемонстрировало сердечно-сосудистую пользу от кокосового масла. Мета-анализ 2020 года в Circulation показал, что кокосовое масло значительно повышает уровень ЛПНП холестерина по сравнению с нетропическими растительными маслами. Я советую своим пациентам использовать оливковое масло первого отжима в качестве основного кулинарного масла, которое имеет сильные доказательства сердечно-сосудистой пользы из испытания PREDIMED и других исследований.

Должен ли я избегать яиц, если у меня есть сердечное заболевание?

Доктор Окафор: Доказательства по яйцам более умеренные, чем многие люди предполагают. Для общего населения потребление до одного яйца в день не было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве крупных проспективных исследований. Однако для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или диабетом я рекомендую ограничить потребление до трех-четырех яиц в неделю и сосредоточиться на общем режиме питания, а не зацикливаться на отдельной пище. Отслеживайте общее потребление диетического холестерина и насыщенных жиров, а не зацикливайтесь на отдельных продуктах. Контекст важнее, чем любой отдельный ингредиент.

Как быстро изменения в диете могут улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Доктор Окафор: Быстрее, чем большинство людей ожидает. Артериальное давление может реагировать на снижение натрия и увеличение потребления калия в течение двух-четырех недель, как это показано в испытании DASH. Уровень ЛПНП обычно реагирует на изменения в диете в течение четырех-шести недель. Триглицериды могут улучшиться в течение двух-трех недель при снижении потребления сахара и рафинированных углеводов. Потеря веса на один-два фунта в неделю может быть заметна в показателях сердечно-сосудистого риска в течение одного-двух месяцев. Ключевым моментом является последовательность, и именно здесь отслеживание питания доказывает свою ценность. Я говорю пациентам, чтобы они посвятили четыре недели отслеживанию и затем повторно проверили свои показатели. Результаты почти всегда говорят сами за себя.

Может ли сердечно-здоровая диета снизить необходимость в медикаментах для снижения артериального давления?

Доктор Окафор: В некоторых случаях — да. Испытание диеты DASH показало снижение артериального давления, сопоставимое с первыми линиями антигипертензивных препаратов. У меня были пациенты с гипертонией 1 стадии (систолическое 130-139 мм рт. ст.), которые смогли достичь нормального артериального давления благодаря сочетанию диетического режима DASH, ограничения натрия, потери веса и регулярных физических упражнений, избегая необходимости в медикаментах полностью. Для пациентов, уже принимающих лекарства, улучшения в диете иногда позволяют нам снизить дозу или исключить один из нескольких препаратов. Однако никогда не прекращайте или не снижайте дозу антигипертензивных препаратов самостоятельно. Работайте с вашим кардиологом и позволяйте цифрам направлять решения.

Какие питательные вещества пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны приоритизировать в отслеживании?

Доктор Окафор: Для моих кардиологических пациентов я рекомендую сосредоточиться на пяти ключевых питательных веществах в качестве отправной точки. Во-первых, натрий, с целью менее 1500-2300 миллиграммов в зависимости от их статуса артериального давления. Во-вторых, калий, стремясь к 2600-3400 миллиграммов в день. В-третьих, насыщенные жиры, которые должны быть ниже 11-13 граммов в день для тех, у кого есть установленное сердечное заболевание. В-четвертых, клетчатка, с целью не менее 25 граммов в день и, в идеале, 30 или более. И в-пятых, омега-3 жирные кислоты из рыбы, потребляемые как минимум дважды в неделю. Эти пять питательных веществ, когда их отслеживают последовательно, охватывают подавляющее большинство факторов питания, влияющих на сердечно-сосудистый риск. Как только пациенты установят эти привычки, они могут добавить более детальное отслеживание добавленных сахаров, транс-жиров и общего баланса калорий по мере необходимости.